N TAHAPAN MONITORING MEDICATION ERROR KONDISI KEJADIAN KEJADIAN KEJADIAN
O KEGIATAN POTENSIAL NYARIS TIDAK DIHADAPI CIDERA (KPC) CIDERA(KNC) CIDERA(KTC) A B CD E 1 Prescribing Error - Resep tidak terbaca dengan jelas -Salah/tidak jelas identitas Dokter penulis resep(Nama Dokter,SIP/Paraf Dokter -Salah/tidak jelas identitas pasien ( Nama pasien, Nomor RM, Tanggal Lahir (Usia) -Nama obat tidak jelas atau berupa singkatan -Tidak ada konsentrasi/Dosis sediaan -Tidak lengkap/tidak ada dosis pemberian obat -Tidak ada/ salah durasi pemberian obat -Penulisan satua dosis / tidak menuliskan satuan dosis -Tidak ada bentuk sediaan -Tidak ada rute pemberian -Tidak ada tyanggal permintaan resep -Lain II Transcribing -salah/ tidak jelas identitas paien(nama pasien/nomor RM/usia Error pasen -Tidak lengkap/tidak ada nomor RM -Tidak lengkap/tidak ada nama obat -Tidak lengkap/tidak ada konsentrasi/dosis sediaan -Tidak lengkap/tidak ada dosis pemberian obat Tidak lengkap/ tidak ada durasi pemberian obat -Tidak lengkap / tidak ada rute pemberia obat -tidak lengkap/ tidak ada bentuk sediaan obat -TIdak lengkap/ tidak ada berat badan pasien -Tidak lengkap/ tidak ada tinggi badan pasien - Tidak lengkap/tidak ada tanggal permintaan obat -Lain
III Dispensing Error -Salah pemberian obat ( jenis konsentrasi berbeda )
-Salah pasien (Termasuk mengatar keruangan yang salah) -Salah menghitung dosis -Salah Jenis pelarut -Salah jumlah pelarut -Obat tidak kompatibal -Pemberian etiket yang salah/tidak lengkap -Pemberian obat diluar instruksi -Tempat penyimpanan tidak tepat -Obat ada yang kurang Obat kadaluarsa/rusak -Lain
IV Administering -Salah pasien(termasuk mengatar ke ruagan yang salah)
Error -Salah Obat -Dosis tidak tepat.Contoh : Over dosis, Underdosis, Duplikasi -Salah rute pemberian Obat sudah rusak/kadaluarsa, termasuk obat yang disimpan secara tidak tepat -Obat tidak diberikan karena lalai - Lain N Jenis Insiden O I KPC Keadaan atau kondisi potensial menyebabka n kejadian cidera II KNC B Kesalahan terjadi tetapi obat belum mencapai pasien III KTC C Kesalahan terjadi obat sudah mencapai pasien tetapi tidak menimbulka n resiko D Kesalahan terjadi dan konsentrasin ya diperlukan monitoring terhadap pasien
IV E Kesalahan terjadi dan pasien memerlukan terapi atau intervesial