Anda di halaman 1dari 3

FORMOLIR MONITORING MEDICATION ERROR(ME)

N TAHAPAN MONITORING MEDICATION ERROR KONDISI KEJADIAN KEJADIAN KEJADIAN


O KEGIATAN POTENSIAL NYARIS TIDAK DIHADAPI
CIDERA (KPC) CIDERA(KNC) CIDERA(KTC)
A B CD E
1 Prescribing Error - Resep tidak terbaca dengan jelas
-Salah/tidak jelas identitas Dokter penulis resep(Nama
Dokter,SIP/Paraf Dokter
-Salah/tidak jelas identitas pasien ( Nama pasien, Nomor RM,
Tanggal Lahir (Usia)
-Nama obat tidak jelas atau berupa singkatan
-Tidak ada konsentrasi/Dosis sediaan
-Tidak lengkap/tidak ada dosis pemberian obat
-Tidak ada/ salah durasi pemberian obat
-Penulisan satua dosis / tidak menuliskan satuan dosis
-Tidak ada bentuk sediaan
-Tidak ada rute pemberian
-Tidak ada tyanggal permintaan resep
-Lain
II Transcribing -salah/ tidak jelas identitas paien(nama pasien/nomor RM/usia
Error pasen
-Tidak lengkap/tidak ada nomor RM
-Tidak lengkap/tidak ada nama obat
-Tidak lengkap/tidak ada konsentrasi/dosis sediaan
-Tidak lengkap/tidak ada dosis pemberian obat
Tidak lengkap/ tidak ada durasi pemberian obat
-Tidak lengkap / tidak ada rute pemberia obat
-tidak lengkap/ tidak ada bentuk sediaan obat
-TIdak lengkap/ tidak ada berat badan pasien
-Tidak lengkap/ tidak ada tinggi badan pasien
- Tidak lengkap/tidak ada tanggal permintaan obat
-Lain

III Dispensing Error -Salah pemberian obat ( jenis konsentrasi berbeda )


-Salah pasien (Termasuk mengatar keruangan yang salah)
-Salah menghitung dosis
-Salah Jenis pelarut
-Salah jumlah pelarut
-Obat tidak kompatibal
-Pemberian etiket yang salah/tidak lengkap
-Pemberian obat diluar instruksi
-Tempat penyimpanan tidak tepat
-Obat ada yang kurang
Obat kadaluarsa/rusak
-Lain

IV Administering -Salah pasien(termasuk mengatar ke ruagan yang salah)


Error -Salah Obat
-Dosis tidak tepat.Contoh : Over dosis, Underdosis, Duplikasi
-Salah rute pemberian
Obat sudah rusak/kadaluarsa, termasuk obat yang disimpan
secara tidak tepat
-Obat tidak diberikan karena lalai
- Lain
N Jenis Insiden
O
I KPC Keadaan
atau kondisi
potensial
menyebabka
n kejadian
cidera
II KNC B Kesalahan
terjadi tetapi
obat belum
mencapai
pasien
III KTC C Kesalahan
terjadi obat
sudah
mencapai
pasien tetapi
tidak
menimbulka
n resiko
D Kesalahan
terjadi dan
konsentrasin
ya
diperlukan
monitoring
terhadap
pasien

IV E Kesalahan
terjadi dan
pasien
memerlukan
terapi atau
intervesial