BORANG REGRISTRASI

RE-SERTIFIKASI TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

PETUNJUK: Tulislah dengan Huruf terketik rapi
Kepada Yth: Diterima tanggal:
Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi Daerah Jawa Tengah …………………………….
Melalui PC PAFI KAB/KOTA: KARANGANYAR
Di
Tempat
Bersama ini saya mengajukan permohonan Re- Sertifikasi dengan data sebagai berikut:
1 Nama lengkap , gelar :
2 Tempat /Tanggal lahir :
3 No KTA TTK :
4 No KTP :
5 Alamat lengkap sesuai KTP :
6 No Handphone :
7 Alamat email :
8 Tempat Kerja :
9 NO STRTTK :
Berlaku S.D :
10 No Sertifikasi Kompetensi : Berlaku S.D :
11 PC PAFI Asal : CAB.KARANGANYAR

Untuk keperluan verifikasi data,berikut terlampir:

1. Fotocopy KTP yang masih berlaku
2. Fotocopy KTA yang masih berlaku
3. Fotocopy STRTTK yang masih berlaku
4. Rekomendasi PC PAFI setempat
5. Fotocopy SIKTTK terakhir
6. Fotocopy Sertipikat kompetensi akan atau habis masa berlakunya ( kalau ada )
7. Fotocopy Sertipikat SKP ( SKP Seminar/Workshop )
8. Rekapitulasi perolehan SKP

Demikian permohonan ini diajukan ,atas perhatiannya terima kasih.

Mengetahui Karanganyar,
PC PAFI KAB,KARANGANYAR Pemohon

ETTY SULBIATI, SKM

 PERMOHONAN STRTTK

............, ..................20..

Hal : Permohonan Surat Tanda Registrasi Tenaga Tekhnis Kefarmasian (STRTTK)

Kepada Yth.,
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
Jl. Piere Tendean 24
Semarang
Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Tanda
Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK) sesuai Per Menkes No.
889/MENKES/PER/V/2011, dengan data sebagai berikut :

Nama Lengkap :

Tempat, tanggal lahir :

Jenis Kelamin :

Lulusan :

Tahun Lulus :

Alamat Rumah :

Telepon :

Nomor HP :

Email :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. FC Ijasah / Surat Keterangan Lulus SMF/ D3 Farmasi/ D3 Analis Farmasi (legalisir
SMF/ D3 Farmasi/ D3 Analis Farmasi)
b. Surat Keterangan Sehat Fisik dan Mental asli dari dokter yang memiliki Surat Izin
Praktek
c. Surat pernyataan akan mematuhi Perundang – undangan dan melaksanakan etika
kefarmasian
d. Foto Copy Sertifikat Kompetensi Keahlian dari PAFI (legalisir PD PAFI)
e. Pas foto terbaru berwarna, seragam almamater, ukuran 4x6 cm = 2 lbr

Demikian atas perhatian dan perkenannya diucapkan terima kasih

Pemohon

( )

Pas Foto
4 X 6 Cm
 PERSATUAN AHLI FARMASI INDONESIA ( PAFI )
CABANG KARANGANYAR
Sekretariat : INSTALASI FARMASI RSUD KAB. KARANGANYAR
Jl. Yos Sudarso Karanganyar 57716
Telp. 08156723195

SURAT REKOMENDASI KEMAMPUAN PAFI Cab Kab.KARANGANYAR

Nomor :
Perihal : Rekomendasi kemampuan
Lampiran :

Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Karanganyar

Di KARANGANYAR

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ETTY SULBIATI, SKM

Jabatan dalam OP PAFI di Kab/ Kota
: KETUA PAFI CAB,KARANGANYAR
NIA PAFI : 3313 0085 1520
Alamat sekretariat : INSTALASI FARMASI RSUD KAB.KARANGANYAR
Jln. Yos Sudarso 57716 Karanganyar Surakarta
Telepon / HP : 08156723195
Memberikan rekomendasi tentang kemampuan kepada :

Nama :
Tempat/ tanggal lahir :
Lulusan :
Tahun Lulus :
Alamat :

No. Telepon/ HP :
Jabatan dalam OP PAFI :
NIA PAFI :

Yang bersangkutan benar sebagai anggota PAFI, memiliki kemampuan keahlian kefarmasian
sesuai kualifikasinya.
Demikian atas perhatiannya diucapkan terimakasih

Karanganyar,
Ka. PC PAFI Kabupaten / Kota KARANGANYAR

ETTY SULBIATI, SKM

 REKAPITULASI PENGAJUAN SKP
PERIODE TAHUN:2016-2021

NAMA PEMOHON :
TEMPAT KERJA :

SKP YG
NO PENERBIT SERTIPIKAT
NO DIUSULKAN
SERTIPIKAT
NAMA KEGIATAN PENERBIT TGL SERTIPIKAT BOBOT SKP
1
2
3

6
7
8
9
JUMLAH SKP
 SURAT PERNYATAAN MEMATUHI
PERUNDANG-UNDANGAN & ETIKA KEFARMASIAN

Sehubungan dengan Permenkes 889/ 2011 tentang Registrasi, Izin Praktek dan Izin Kerja Tenaga
Teknis Kefarmasian (TTK), yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Tempat & tanggal lahir :

Ijasah / SKL :

Alamat Rumah :

No. Telepon :

No. HP :

No. SertifikatKompetensi :

Menyatakan:

1. Tidak akan menyalahgunakan keahlian kefarmasian saya yang dapat merugikan

masyarakat/ pribadi/ organisasi yang menghimpun TTK/ Institusi (Kantor) tempat
bekerja

2. Menggunakan Sertifikat Kompetensi keahlian sesuai dengan bidang keahlian saya

3. Bersedia memperpanjang keanggotaan dalam organisasi yang menghimpun TTK

4. Bersedia memperbaharui Sertifikat Kompetensi setelah habis masa berlakunya sesuai

ketentuan.

5. Apabila di kemudian hari saya melanggar, saya bersedia menerima sanksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan Etika Kefarmasian.

Yang menyatakan
Pas
fotoberwar
na 4x6