PEDOMAN

KERANGKA LAPORAN AWAL

(BASEDLINE ASSESSMENT)
 OUTLINE LAPORAN AWAL
Sampul Depan
Kata Pengantar
Daftar isi
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
B. TUJUAN
 Tujuan umum
 Tujuan khusus
C. MANFAAT
BAB II ANALISA SITUASI
II.1. KEADAAN UMUM
II.1.A. GEOGRAFIS
 Memuat keadaan geografi, topografi, dan iklim wilayah
penempatan
 Memuat letak puskesmas dan wilayah kerja puskesmas (luas,
jumlah desa, dusun, dsbnya)
II.1.B. DE M O G R A F I
 Tabel Jumlah Kepala Keluarga
 Tabel Jumlah Penduduk menurut Jenis Kelamin
 Tabel Distribusi Penduduk Menurut Umur
 Tabel Sebaran dan Kepadatan Penduduk/Desa
 Tabel Distribusi Penduduk menurut Suku/Agama
II.1.C. SOSIO, EKONOMI dan PENDIDIKAN
 Tabel Distribusi Penduduk menurut Pekerjaan dan Pendidikan
 Tabel Persentase Penduduk Miskin
II.2. GAMBARAN PEMBANGUNAN KESEHATAN
II.2.A. SARANA DAN PRASARANA KESEHATAN PUSKESMAS
 Data Puskesmas (nama, kode puskesmas, alamat, jenis, wilayah kerja,
ketersediaan listrik dan air bersih)
 Kondisi fisik puskesmas dan jejaringnya
 Denah puskesmas
 Jumlah puskesmas pembantu, puskesmas keliling, UKBM
(poskesdes, polindes, desa siaga, posyandu, rumah singgah ibu
bersalin)
 Jarak pemukiman dengan layanan kesehatan, transportasi yang
dapat mencapinya (ketersediaan angkutan umum), ongkos
transportasi
 Daftar ketersediaan obat esensial, obat emergensi dan peralatan
medis
 Daftar ketersediaan peralatan non medis (komputer, mesin
tik, dll)
 Daftar ketersediaan vaksin puskesmas
 Daftar ketersediaan alat kontrasepsi
II.2.B. TENAGA KESEHATAN PUSKESMAS
 Data tenaga kesehatan puskesmas meliputi jenis kelamin,
pendidikan, profesi, status kepegawaian, lokasi kerja (jika
memungkinkan dibandingkan dengan data kebutuhan tenaga
kesehatan)
II.2.C. PEMBIAYAAN PUSKESMAS
 Dana DAU, DAK, BOK, JKN dan Pemasukan Puskesmas lainnya
 Rencana penggunaan anggaran puskesmas (RPK, BOK, persentase
dana JKN untuk operasional, jasa medis, promotif/preventif, dll)
II.2.D. MANAJEMEN DASAR PUSKESMAS
 Visi dan Misi Puskesmas
 Kelembagaan dan Struktur Organisasi
 Lokakarya Mini Bulanan dan Triwulan
II.3. SITUASI DERAJAT KESEHATAN MASYARAKAT
II.3.A. MORTALITAS (Angka atau Kejadian Kematian Ibu,Bayi, Balita dan
penyebab terbesar)
II.3.B. MORBIDITAS
 Penyakit menular langsung (diare, typhus, HIV/AIDS dan
PMS, TB paru, kusta)
 Penyakit menular yang dapat dicegah dengan imunisasi (PD3I) :
tetanus neonatorum, campak, difteri, pertusis, hepatitis
 Penyakit bersumber binatang (demam berdarah dengua, rabies,
filaria, malaria)
 Penyakit tidak menular yang diamati (hipertensi, Asma, DM, PPOK),
kecelakaan lalu lintas, tindak kekerasan
 10 Penyakit terbanyak di Puskesmas
II.4. PROGRAM PUSKESMAS YANG SEDANG BERJALAN
II.4.A. PROGAM KESEHATAN DASAR (Upaya Kesehatan Wajib) :
II.4.A.1. Upaya Promosi Kesehatan
 Data PHBS
 Jumlah promosi kesehatan di dalam dan luar gedung
  Kelompok masyarakat peduli kesehatan (jumantik, kader,
posyandu, dll)
 Data Kawasan Tanpa Rokok
II.4.A.2. Upaya Kesehatan Lingkungan
 Sumber air bersih dan air minum
 Jarak sumber air bersih
 Kualitas fisik air minum
 Cara pengolahan dan sarana penampungan air minum
 Tempat buang air besar dan sarana pembuangan akhir tinja
 Tempat pembuangan limbah rumah tangga
 Surveillans vektor
 Pengawasan TTU dan TPM
 Kepemilikan tempat sampah dan penanganan sampah rumah
tangga
 Rumah sehat (kepadatan hunian, ventilasi, lantai, jendela, dll)
II.4.A.3. Upaya KIA – KB
 K1, K4, kualitas ANC, Linakes, deteksi risiko, rujukan kasus risti dan
penanganan komplikasi, KN, kunjungan bayi, MTBS
 Promosi kesehatan dan pengetahuan mengenai kesehatan ibu (usia
ibu pertama kali menikah, usia pertama kali bersalin, ibu hamil
berisiko, memiliki buku KIA, pemberi informasi KIA, dukungan
terhadap kehamilan)
 Cakupan KB aktif, pengetahuan, alat KB yang dipakai, alasan
memilih dan alasan tidak menggunakan KB, dll
 Imunisasi (cakupan desa UCI, cakupan imunisasi)
II.4.A.4. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
 Konsumsi energi dan protein
 Pemantauan pertumbuhan Balita dan capaian Posyandu
 Pemberian kapsul vitamin A
 Pemberian tablet Besi
 Pengetahuan terhadap infant feeding practice (ASI eksklusif, MP ASI,
kolostrum, dll)
 Gizi ibu hamil dan wanita usia subur
 Cakupan ASI Eksklusif
 Cakupan konsumsi garam beriodium
 Pemetaan Keluarga Sadar Gizi
II.4.A.5. Upaya Pemberantasan Penyakit Menular dan Tidak Menular
 Penyelidikan epidemiologi dan penanggulangan KLB
 Prevalensi Polio. TB Paru, ISPA dan Pneumonia, PMS dan HIV
AIDS, DBD, Malaria, Kusta, Filariaris, Diare
 Prevalensi hepatitis, hipertensi, diabetes mellitus
II.4.A.6. Upaya Pengobatan Dasar
 Tingkat kunjungan
 Manajemen obat di Puskesmas
 Laboratorium di Puskesmas (pemeriksaan yg dapat dilakukan,
jumlah pemeriksaan yang dilakukan dalam satu tahun, dll)
 Cakupan jaminan kesehatan
 Data rujukan balik
 Penanganan kegawatdaruratan
  Rekam medis
 Jadwal jaga
 Jumlah kematian di IGD
 Penilaian kepuasan pasien (jika ada)
II.4.B. PROGRAM KESEHATAN PENGEMBANGAN (Upaya Kesehatan
Pengembangan, jika ada) :
II.4.B.1. Upaya Kesehatan Sekolah
II.4.B.2. Upaya Kesehatan Olahraga
II.4.B.3. Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat
II.4.B.4. Upaya Kesehatan Kerja
II.4.B.5. Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut
II.4.B.6.Upaya Kesehatan Jiwa
II.4.B.7. Upaya Kesehatan Mata
II.4.B.8. Upaya Kesehatan Lanjut Usia
II.4. B.9. Upaya Pembinaan Pengobatan Tradisional
BAB III IDENTIFIKASI KEBUTUHAN
 III.1. ANALISIS SWOT
 III.2. IDENTIFIKASI MASALAH
 III.3. PENENTUAN PRIORITAS MASALAH
 III.4.PENENTUAN KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH
(Menggunakan diagram ishikawa/fish bone)
BAB IV PLAN OF ACTION, mengacu kepada Lembar Plan of Action
dan Lembar Stakeholder Mapping
BAB V PROYEKSI PENGGUNAAN DANA OPERASIONAL, mengacu pada
lembar proyeksi dana operasional
BAB VI PENUTUP