ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Ruang Praktek : IRNA 2

Tanggal Praktek : 30/10/2019 s.d 05/11/2019
Tanggal dan Jam Pengkajian : 31/10/2019 Pukul 09.00 WIB

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Suku/Bangsa :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Status Perkawinan :
Alamat :
Diagnosa Medis :

2. RIWAYAT KESEHATAN/PERAWATAN
a. Keluhan Utama :

b. Riwayat Penyakit Sekarang :

c. Riwayat Penyakit Sebelumnya (Riwayat Penyakit dan Riwayat

Operasi ) :

d. Riwayat Penyakit Keluarga :

3. GENOGRAM KELUARGA
4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum :
b. Status Mental :
c. Tanda – tanda Vital :
d. Pernapasan (breathing) :
e. Cardiovasculer (bleeding)
f. Persyarafan (Brain) :
g. Eleminasi Uri (bladder) :
h. Eleminasi Alvi (bowel) :
i. Tulang-Otot-Integumen (bone) :
j. Kulit-kulit Rambut :
k. Sistem Penginderaan :
l. Leher dan Kelenjar Limfe :
m. Sistem Reproduksi :

5. POLA FUNGSI KESEHATAN

a. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit :

Masalah keperawatan :

b. Nutrisi Metabolisme :

Masalah keperawatan :

c. Pola Istirahat dan Tidur :

Masalah keperawatan :

d. Kognitif :
 Masalah keperawatan :

e. Konsep Diri (gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri,
peran) :
f.
Masalah keperawatan :

g. Aktivitas Seharari – hari :

Masalah keperawatan :

h. Koping toleransi terhadap stress :

Masalah keperawatan :

i. Nilai – Pola Keyakinan :

Masalah keperawatan :

6. SOSIAL SPIRITUAL
a. Kemampuan berkomunikasi :
b. Bahasa sehari – hari :
c. Hubungan dengan keluarga :
d. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :
e. Orang berarti/terdekat :
f. Kebiasaan menggunakan waktu luang :
g. Kegiatan beribadah

7. DATA PENUNJANG (RADIOLOGI, LABORATORIUM,

PENUNJANG LAINYA)

8. PENATALAKSANAAN MEDIS
B. ANALISA DATA
DATA SUBJEKKTIF DAN KEMUNGKINAN MASALAH
DATA OBJEKTIF PENYEBAB

S :
O:


S :
O:


S :
O:


C. PRIORITAS MASALAH
1. berhubungan dengan
2. berhubungan dengan
D. RENCANA KEPERAWATAN
E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN