LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

GAGAL GINJAL KRONIK
DI RUANG TERATAI RSUD Dr. M. SOEWANDHIE SURABAYA
Tanggal 20 Oktober s/d 26 Oktober 2014

Oleh :
DWI AGUSTINA
NIM 143.0019

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
TA. 2014/2015
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

GAGAL GINJAL KRONIK
DI RUANG TERATAI RSUD Dr. M. SOEWANDHIE SURABAYA
Tanggal 20 Oktober s/d 26 Oktober 2014

Oleh :
DWI AGUSTINA
NIM 143.0019

Mengetahui, Surabaya, 26 Oktober 2014

Penguji Pendidikan Penguji Lahan

_____________________ ______________________
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
STIKES HANG TUAH SURABAYA
Nama mahasiswa : Dwi Agustina Tgl/jam MRS : 17 Oktober 2014/17.00
Tgl/jam pengkajian : 20 Oktober 2014/15.00 No. RM : 37xxxx
Diagnosa medis : Gagal Ginjal Kronik Ruangan/kelas : Teratai/3
No.kamar : 213A

I. IDENTITAS
1. Nama : Ny. K
2. Umur : 61 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Status : Menikah
5. Agama : Islam
6. Suku/Bangsa : Madura/ Indonesia
7. Bahasa : Indonesia
8. Pendidikan : SMA
9. Pekerjaan : Tidak bekerja
10. Alamat : Surabaya
11. Penanggung jawab : BPJS

II. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan utama :

Pasien mengatakan sesak napas

2. Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke IRD RSUD. Dr. M Soewandhie pada tanggal 16 Oktober 2014 pukul 19.00
dengan keluhan pusing, nyeri dada dan sesak napas. Kemudian oleh perawat IRD dipasang
infus Futrolit 7 tpm dan injeksi Furosemide 2x2 ml per IV, lalu pada tanggal 17 Oktober
2014 pukul 17.00 pasien dipindahkan ke ruang Teratai untuk rawat inap.
3. Riwayat penyakit dahulu :

Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit DM (insulin Levemir) dan hipertensi

(Nifedipin) sejak 5 tahun yang lalu.

4. Riwayat kesehatan keluarga :

Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit sama dengan pasien
 5. Susunan keluarga (genogram) :

61

Keterangan :
: laki-laki

: perempuan

61
: pasien

: pasangan /saudara

: tinggal dalam 1 rumah

: meninggal

6. Riwayat alergi :

Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap makanan maupun obat-obatan

III. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi Terhadap Kesehatan (Keyakinan Terhadap Kesehatan & Sakitnya)
Pasien mengatakan bila ada anggota keluarga yang sakit segera dibawa ke rumah sakit, dan
pasien yakin akan kesembuhan penyakitnya

2. Pola Aktivitas Dan Latihan

a. Kemampuan perawatan diri
SMRS MRS
Aktivitas
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi √ √
Berpakaian/berdandan √ √
Eliminasi/toileting √ √
Mobilitas di tempat tidur √ √
Berpindah √ √
Berjalan √ √
Naik tangga √ √
Berbelanja √ √
Memasak √ √
Pemeliharaan rumah √ √
Skor 0 = mandiri 3 = dibantu orang lain & alat
1 = alat bantu 4 = tergantung/tidak mampu
2 = dibantu orang lain

Alat bantu : kursi roda

Masalah Keperawatan : Intoleransi aktivitas
 b. Kebersihan diri
Di rumah Di rumah sakit
Mandi : 2x/hr Mandi : 2x/hr
Gosok gigi : 2x/hr Gosok gigi : 2x/hr
Keramas : 1x/mgg Keramas : -x/mgg
Potong kuku : 1x/mgg Potong kuku : -x/mgg

c. Aktivitas sehari-hari
Selama di rumah sakit aktivitas pasien dibantu oleh keluarga
d. Rekreasi
Pasien mengatakan tidak pernah melakukan kegiatan rekreasi
e. Olahraga : tidak
Selama dirumah sakit pasien tidak melakukan olahraga

3. Pola Istirahat Dan Tidur

Di rumah Di rumah sakit
Waktu tidur : Siang 12.00-.14.00 Waktu tidur : Siang 12.00 -14.00
Malam 21.00 - 05.00 Malam 22.00 -05.00
Jumlah jam tidur : ± 10 jam Jumlah jam tidur : ± 9 jam
Masalah di RS : tidak ada

4. Pola Nutrisi – Metabolik

a. Pola makan
Di rumah Di rumah sakit
Frekuensi : 3x sehari Frekuensi : 3x sehari
Jenis : nasi, sayur, lauk Jenis : nasi, sayur, lauk
Porsi : 1 porsi habis Porsi : 1 porsi habis
Pantangan : - Diit khusus : diit 30 kal/kg BB, protein 1
Makanan disukai : semua makanan gr/kgBB
Nafsu makan di RS : normal
Kesulitan menelan : tidak
Gigi palsu : tidak
NG tube : tidak

b. Pola minum
Di rumah Di rumah sakit
Frekuensi : 6-8x sehari Frekuensi : 3-4x sehari
Jenis : air putih Jenis : air putih
Jumlah : ± 1200 cc/hari Jumlah : ± 600 cc/hari
Pantangan : - Minum dibatasi 750 cc/hari
Minuman disukai : air putih

5. Pola Eliminasi
a. Buang air besar
Di rumah Warna : kuning kecoklatan
Frekuensi : 1x/hari
Konsistensi : lunak Di rumah sakit
 Frekuensi : 1x/hari Warna : (√ ) kuning
Konsistensi : lunak
Masalah di RS : -
Kolostomi : tidak

b. Buang air kecil

Di rumah Di rumah sakit
Frekuensi : 3-4x/hari Frekuensi : 3-4x/hari
Konsistensi : cair Konsistensi : cair
Warna : kuning Warna : kuning
Masalah di RS : - Produksi : ± 700 cc/hari
Kateter : tidak

6. Pola Kognitif Perseptual

Berbicara : normal
Bahasa sehari-hari : Jawa
Kemampuan membaca : bisa
Tingkat ansietas : -
Kemampuan interaksi : sesuai
Vertigo : tidak
Nyeri : tidak

7. Pola Konsep Diri

Identitas diri : pasien adalah seorang ibu dari 8 orang anak
Gambaran diri : pasien merasa tidak putus asa dengan kesembuhan penyakitnya
Harga diri : pasien merasa dirinya seorang ibu dari 8 orang anak dan merasa dihormati
oleh keluarganya meski dalam keadaan sakit
Ideal diri : pasien ingin segera sembuh agar dapat berkumpul dengan keluarga
Peran : pasien ingin segera sembuh dan bermain dengan cucu-cucunya

8. Pola Koping
Masalah utama selama MRS (penyakit, biaya, perawatan diri)
Pasien merasa tidak ada masalah selama menjalani perawatan di rumah sakit, karena selalu
ditemani suami dan anak-anaknya
Kemampuan adaptasi
Pasien dapat beradaptasi dengan pasien lain dan perawat

9. Pola Seksual – Reproduksi

Menstruasi terakhir : -
Masalah menstruasi : -
Pap smear terakhir : -
Pemeriksaan payudara/testis sendiri tiap bulan : tidak
Masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit : -

10. Pola Peran – Hubungan

Pekerjaan : pasien tidak bekerja
Kualitas bekerja : -
Hubungan dengan orang lain : baik.
Sistem pendukung : keluarga
Masalah keluarga mengenai perawatan di RS : -
 11. Pola Nilai – Kepercayaan
Agama : Islam
Pelaksanaan ibadah : teratur
Pantangan agama : tidak
Meminta kunjungan rohaniawan : tidak

IV. PENGKAJIAN PERSISTEM (Review of System)

1. Tanda-Tanda Vital
a. Suhu : 36,7 °C lokasi : aksila
b. Nadi : 109  /menit irama : reguler pulsasi : kuat.
c. Tekanan darah : 150/80 mmHg lokasi : arteri brachialis dekstra
d. Frekuensi nafas : 24  /menit irama : reguler
e. Tinggi badan : - cm
f. Berat badan : SMRS- kg MRS - kg

2. Sistem Pernafasan (Breath)

Inspeksi : bentuk dada normochest, pada saat inspirasi dan ekspirasi tampak sesak
frekuensi 24x/menit, tidak ada penggunaan cuping hidung, terpasang O2 nasal 4 lpm.
palpasi : pergerakkan dada simetris, getaran vokal fremitus teraba pada seluruh
lapang paru
perkusi : suara sonor pada kedua paru dan redup pada batas paru dan hepar.
auskultasi : terdengar suara vesikuler di kedua paru-paru, terdengar bunyi napas ronkhi

3. Sistem Kardiovaskuler (Blood)

Inspeksi : Ictus cordis tak tampak, terdapat edema pada kaki.
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 5, nadi 109x/menit, CRT <2 detik, TD: 150/80
mmHg, akral hangat kering merah
Perkusi : batas jantung terdengar pekak
Auskultasi : S1-S2 tunggal dan tidak ada suara jantung tambahan

4. Sistem Persarafan (Brain)

Kesadaran compos mentis, GCS: 4-5-6, pasien dapat menjawab semua pertanyaan yang
diajukan
NI : pasien mampu membedakan bau minyak kayu putih,
N II : penglihatan pasien buram karena menderita astigmatisme
N III : pasien mampu menggerakan bola mata, mengangkat kelopak mata
N IV : pasien mampu menggerakkan mata ke atas dan ke bawah
N V : pasien mampu menggerakkan rahang atas
N VI : pasien mampu menggerakkan mata ke arah lateral
N VII : pasien tersenyum, dan normal tidak ada yang asimetris
N VIII : pendengaran pasien tidak terganggu
N IX : pasien mampu menelan dengan baik
N X : pasien mampu menelan dengan baik
N XI : pasien mampu menggerakkan leher dan menahan tekanan
N XII : pasien mampu menjulurkan lidah dan menggerakkan ke kanan kiri
Refleks Biceps : (+)
Refleks Triseps : (+)
Refleks Patella : (+)
Refleks Achilles : (+)
Refleks Babinsky : (-)
Kaku kuduk : (-)
Tidak ada kejang
 5. Sistem Perkemihan (Bladder)
Inspeksi : jumlah cairan urin 700cc/hari, urin tampak kuning jernih, tidak terpasang
kateter
Palpasi : tidak ada distensi kandung kemih

6. Sistem Pencernaan (Bowel)

Inspeksi : mukosa bibir lembab, distensi abdomen, bentuk perut buncit.
Auskultasi : bising usus 18x/menit
Perkusi : suara pekak
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada abdomen

7. Sistem Muskuloskeletal (Bone)

Tidak ada fraktur, pasien tampak lemah, kemampuan gerak berkurang
5555 5555

5555 5555

8. Sistem Integumen
Terdapat pruritus
Tidak ada nyeri tekan
Turgor kulit kering
Warna kulit coklat
Akral hangat kering merah

9. Sistem Penginderaan
Mata
Tidak ada ikterus pada sklera
Pupil isokor
Penglihatan buram karena pasien menderita astigmatisme

Hidung
Bentuk hidung simetris
Tidak ada polip
Tidak ada penumpukan secret

Telinga
Tidak ada serumen berlebih
Tidak ada gangguan pendengaran

10. Sistem Reproduksi Dan Genetalia

Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
Tidak ada hemoroid

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium Hasil Nilai Normal
 Tanggal 17 Oktober 2014
Kalium darah 5,8 mmol/L 3,5-5,0
Natrium darah 141 mmol/L 136-146
Hb 8,8 g/dL 11,7-15,5
Eritrosit 3,07 106/uL 3,80-5,20
 Hematokrit 26,4 % 35,0-47,0
Lekosit 11,22 103/uL 3,60-11,00
BUN 43 mg/dL 7-22
Kreatinin 4,1 mg/dL 0,6-1,3
 Tanggal 19 Oktober 2014
Glukosa darah cito 394 mg/dL
BUN 46 mg/dL 7-22
Kreatinin 4,2 mg/dL 0,6-1,3
 Tanggal 20 Oktober 2014
Glukosa darah cito 475 mg/dL

2. Photo
 Foto thorax 20 Oktober 2014
Kesimpulan : pembesaran jantung disertai lung oedem
 USG abdomen 21 Oktober 2014
Kesimpulan : prenchymal kidney disease (tak tampak gambaran obstruksi saluran
urogenital), organ-organ lainnya normal
 USG thorax 21 Oktober 2014
Kesimpulan : tampak intensitas echo cairan pada hemithorax kanan dan kiri

3. Lain-lain
-

VI. TERAPI
No. Nama obat Dosis pemberian Rute Fungsi
1. Futrolit 500 cc/24 jam Intra vena Memenuhi kebutuhan
karbohidrat, cairan dan elektrolit
2. Ranitidin 2x2 ml Intra vena Mengobati tukak lambung
3. Levemir 1x30 unit Sub cutan Long acting insulin
4. Epysan 3x1 cth Oral Mengobati ulkus
5. Captopril 3x6,25 mg Oral Menurunkan hipertensi
6. CaCO3 3x1 tablet Oral Penurunan fungsi ginjal yang
progresif
7. As. Folat 2x1 tablet Oral Menambah vitamin B
8. ISDN 3x2,5 mg Oral Sebagai vasodilator
9. Amitripilin 1x12,5 mg Oral Obat anti kejang
10. Lactulose 3x1 cth Oral Obat untuk sembelit

Surabaya, 26 Oktober 2014

Mahasiswa

(Dwi Agustina)
 ANALISA DATA

Nama pasien : Ny. K Ruangan/kamar : Teratai/213A

Umur : 61 tahun No. RM : xxxxxx

No. Data (Symptom) Penyebab (Etiologi) Masalah (Problem)

1. DS : pasien mengatakan Edema paru Ketidakefektifan pola napas
sesak napas
DO : TTV
TD : 150/80 mmHg
S : 36,7 ⁰C
N : 109x/menit
RR : 24x/menit
Terpasang O2 nasal 4 lpm
Hasil Foto thorax
Kesimpulan : pembesaran
jantung disertai lung
oedema
Input : 600cc
Output : 700cc
Balance cairan : 100cc

2. DS : pasien mengatakan Perubahan turgor kulit Kerusakan integritas kulit

gatal pada kaki (pruritus)
DO : turgor kulit kering,
terdapat pruritus di
sebagian tubuh pasien
BUN 46 mg/dL (N : 7-22)
Kreatinin 4,2 mg/dL (N :
0,6-1,3

3. DS : pasien mengatakan Ketidakadekuatan oksigenasi Intoleransi aktivitas

seluruh aktivitasnya akibat komplikasi jantung dan
dibantu oleh keluarga paru
DO : pasien tampak
dibantu oleh keluarga saat
mobilisasi di tempat tidur,
napas pasien terengah-
engah
TTV
TD : 150/80 mmHg
S : 36,7 ⁰C
N : 109x/menit
RR : 24x/menit

4. DS : pasien mengatakan Penurunan haluaran urin, Kelebihan volume cairan

kakinya agak bengkak retensi cairan serta natrium
DO : terdapat edema pada
ekstrimitas bawah
Input : 600cc
Output : 700cc
Balance cairan : -100cc
BUN 46 mg/dL (N : 7-22)
Kreatinin 4,2 mg/dL (N :
0,6-1,3)
Natrium 141 mmol/L (N :
136-146)
Hb 8,8 g/dL (N : 11,7-
15,5)
 PRIORITAS MASALAH

Nama pasien : Ny. K Ruangan/kamar : Teratai/213A

Umur : 61 tahun No. RM : xxxxxx

Tanggal Paraf
No. Masalah Keperawatan
Ditemukan Teratasi (Nama Perawat)
1. Ketidakefektifan pola napas 20 Oktober 2014 23 Oktober 2014

2. Kelebihan volume cairan 20 Oktober 2014 23 Oktober 2014

3. Intoleransi aktivitas 20 Oktober 2014 23 Oktober 2014

4. Kerusakan integritas kulit 20 Oktober 2014 22 Oktober 2014

(pruritus)