LAPORAN ANALISA KASUS

Nama pasien : Ny.I Umur : 69 tahun

No. RM : 875812 Ruang Rawat : IGD Non Bedah

Diagnosa medic : Hemoragic Stroke Jenis Kelamin : Perempuan

Datang Ke RS Tanggal : 04-03-2019 Pukul : 22.37 wita

Tanggal Pengkajian : 04-03-2019 Pukul : 22.50 wita

Sumber Informasi : Pasien Keluarga Lainnya

Cara Datang

Sendiri Rujukan Lainnya : Bersama dengan keluarganya

Transportasike IGD

Ambulance Kendaraan Sendiri Kendaraan Umum Lainnya

Tindakan Pra hospital (Bila Ada) :

CPR Suction

Oksigen Beban Berat

Infus Bidai

NGT Penjahitan

ETT Obat-obatan

OPT/NPT Lainnya

Keluhan Utama (KU) : Penurunan kesadaran

Riwayat KU : Klien masuk rumah sakit dengan keluhan kesadaran menurun dialami 1 hari

sebelum masuk rumah sakit, pasien tiba-tiba mengalami penurunan kesadaran, pasien
kemudian dibawa ke rumah sakit wahidin sudirohusodo

TTV :

- TD: 140/110 mmhg

- N: 130 x/i
- RR : 32 x/i
- S: 36,5 ºC

PENGKAJIAN PRIMER

Masalah / DX Intervensi keperawatan

Pengkajian Keperawatan
keperawatan
A. Air way Memasang Semi – Rigid
Bebas Aktual Cervikal, Collar, Head
Tidak bebas Resiko Strap/support
Palatum Mole jatuh Membersihkan Jalan napas
Sputum (Lendir) Bersihan jalan nafas Memberikan Posisi
Darah tidak efektif Nyaman / Semi Fowler
Spasme Kriteria Objektif : Mengajarkan teknik batuk
Benda asing 1. Batuk tidak efektif efektif
2. Pola nafas berubah Melakukan pengisapan lender
3. Tidak mampu Memasang Oro/naso
batuk faringeal airway
Suara Nafas : Kriteria Objektif Melakukan auskultasi paru
Normal secara periodik
Strodor Memberikan posisi miring
Tidak ada suara nafas mantap jika pasien tidak
Lain-lain : Ronchi sadar
Melakukan jow thrus, chin
lift
Kolaborasi pemberian
bronkodilator/nebulizer
 Kolaborasi pemasangan
ETT, LMA atau trakeastomi
Lain-lain

B. Breathimg D
Aktual Mengogobservasi, irama
Pola nafas Resiko dan kedalaman suara nafas
Normal Pola nafas tidak Mengobservasi penggunaan
Apneu efektif otot bantu pernafasan
Bradipneu Kriteria objektif : Menggunakan posisi semi
Orthopneu 1. Pola nafas fowler jika tidak ada kontra
Dyspneu abnormal indikasi
Takipneu 2. Penggunaan otot Memperhatikan
Frekuensi nafas : 28x/m bantu pernafasan pengembangan dinding
SaO2 : % dada
Bunyi nafas : Actual Melakukan fisioterfi dada
Vasekuler Resiko jika tidak ada kontra

D Wheezing Gangguan pertukaran indikasi

Stridor gas Memberikan bantuan
Ronchi Kriteria objektif : pernafasan dengan bag
Irama Nafras Valve mask
Teratur Kolaborasi : intubasi
Tidak Teratur Kolaborasi : Pemberian O2
Penggunaan Atot bantu dan
nafas : ya Pemeriksaan AGD
Retrasksi dada
Cuping hidung
Jenis pernafasan :
Pernapasan dada
Pernafasan perut
Hasil AGD
 Lain –lain :
C. Circulation : Aktual Mengawasi adanya
Akral : Hangat Resiko perubahan warna kulit
Dingin Gangguan perfusi Mengawasi adanya
Pucat : Ya Tidak jaringan perifer perubahan kesadaran
Cianosis : tidak Aktual mengukur tanda – tanda
Pengisian Kapiler : <2 detik Resiko vital
Nadi : Teraba Penurunan CO Memonitor perubahan
Frekuensi : 32 x/ menit Aktual turgor, mukosa dan
Irama : Reguler Resiko capillary refiil time
Kekuatan : Kuat Defesit volume vairan Mengobservasi adanya
TD :140/110mmHg tubuh tanda-tanda edema paru :
Adanya riwayat kehilangan Aktual dispneu dan ronkhi.
cairan dalam jumlah besar : Resiko Mengkaji kekuatan nadi
Diare Luka bakar Kelebihan Volume prifer
Muntah Pendarahan cairan Mengkaji tanda-tanda
Kelembaban kulit : kulit Kriteria objektif : dehidrasi
kering - Memonitor intake-output
Turgor : normal cairan setiap jam : pasang
Edema : kateter dll.
Output urine - ml/jam Mengoservasi balans cairan
Luas luka bakar : % Mengawasi adanya edema
Grade : perifer
Lain-lain : Mengobservasi adanya
urine output < 30 ml/jam
dan peningkatan BJ urine
Meninggikan daerah yang
cedera jika tidak ada kontra
indikasi
Memberikan cairan peroral
jika masih memungkinkan
 hingga 2000-2500 cc/hr.
Mengontrol perdarahan
denagan balut tekan
Mengobservasi tanda-tanda
adanya sindrom
konpartemen ( nyeri lokal
daerah cederah, pucat,
penurunan tekanan nadi,
nyeri bertambah berat saat
digerakkan, pertubahan
sensori/baal dan kesemutan
)
Menyiapkan alat-alat untuk
pemasangan CVP jika di
perlukan
Memonitor CVP jika di
perlukan
Memonitor CVP dan
perubahan nilai elektrolit
tubuh
Kolaborasi
Melakukan infus dengan
jarum yang besar 2 line
Menyiapkan pemberian
transfusi darah jika
penyebabnya perdarahan,
koloid jika darah transpuse
susah didapat
Pemberian atau
maintenance cairan IV
Tindakan RJP
 Lain – lain

D. Disabiliti / Disentegrity Mengukur tanda – tanda

Tingkat kesadaran Aktual vital
Nilai GCS 5 Resiko Mengobservasi adannya
Pada dewasa, E1M3V1 Penurunan tanda-tanda peningkatan
Pada anak A V P U Kapasitas adaptif TIK ( penurunan kesadaran,
Pupil : Normal intrakranial HPT, Bradikardi, sakit
Respon cahaya + kepala, muntah, papiledema
Ukuran pupil : Isokor Kriteria objektif : & palsi N. cranial VI )
Diameter : 1 mm 2 mm 1. TTV meningkat Meninggikan kepala 15-30
3 mm 4 mm 2. Pola nafas bila tidak ada kontra
Penilaian ekstremitas ireguler indikasi
Sensorik : ya tidak 3. Tingkat Mengobservasi kecukupan
Klien respon terhadap kesadaran cairan
stimulasi menurun Kolaborasi
Motorik : ya tidak 4. Tampak Pemberian oksigen
Motorik klien baik lesuh/lemah Pemasangan infuse
Kekuatan otot : Intubasi ( GCS < 8 )
1 1 Memonitor hasil AGD dan
1 1 laporkan hasilnya
Lain lain : Ditangan kanan Memberikan terapi sesuai
klien terpasang IVFD RL 20 indikasi
tpm Lain - lain
E. Exposure Aktual Mengkaji karakteristik nyeri,
Adanya trauma pada daerah ; Resiko gunakan pendekatan PQRST.
tidak ada Mengajarkantehnik relaksasi
Ada jejas/luka pada daerah : Nyeri Akut Membatasi aktifitas yang
tidak ada Kreteria objektif : meningkatkan intensitas nyeri
Keluhan nyeri: - 1. Tampak meringis Kolaborasi untuk pemberian
Pengkajian nyeri : 2. TTV meningkat terapi :
analgetik
EKG : oksigen
Lain lain……………………
24 infuse
perekaman EKG
lain-lain……….
F. Farenheit ( Suhu Tubuh ) Aktual Mengobservasi TTV,
Suhu : 36,5o C Resiko kesadaran, saturasi,
Riwayat pemakaian obat Hipertermia oksigenasi.
:sesuai indikasi dokter Hipotermia Membuka pakaian (menjaga
Riwayat penyakit : Kriteria objektif : privasi)
Metabolic 1. ………. Melakukan penurunan suhu
Dampak tindakan 2. ……… tubuh; kompres
medis (iatrogenic) dingin/evaporasi/selimut
Pemberian cairan pendingin (cooling blanket)
infuse yang terlalu Mencukupi kebutuhan
dingin cairan/oral
pemberian transfuse Memberikan antipiretik
darah yang masih Melindungi pasien
dingin lingkungan yg dingin
Hipoglikemia Membuka semua pakaian
Lain-lain pasien yg basah
Melakukan penghangatan
tubuh pasien secara bertahap
(1 C/Jam) dengan selimut
tebal/warm blanket
Mengkaji tanda-tanda cedera
fisik akibat cedera dingin:
kulit melepuh, edema,
 timbulnya
bula/veseikel,menggigil.
Menganjurkan pasien agar
tidak menggorok/
menggaruk kulit yg melepuh
Melakukan gastric lavage
dengan air hangat
Menyiapkan cairan yang
hangat
Menyiapkan alat-alat
intubasi jika diperlukan

PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat penyakit
Tidak ada DM PJK
HPT Asma Lainnya HD Reguler
2. Riwayat Alergi
Tidak Ya……………………….
3. Obat yang dikomsumsi sebelum masuk RS ?
Tidak ada
4. Penyakit sebelum dan riwayat hospitalisasi ?
Tidak Ya………………………
5. Inteke makanan peroral terakhir ?
-
6. Hal-hal kejadian yang memicu terjadinya kecederaan/penyakit ?
-
7. Pengkajian fisik :
a. Kepala dan wajah
 Inspeksi : Wajah tampak simetris antara kanan dan kiri, rambut berwarna hitam,
tidak ada lesi dan pembengkakan.Sklera tidak icterus dan konjungtiva pucat.
b. Mulut danTenggorokan
Inspeksi : Mukosa bibir kering dan tidak ada lesi.
c. Dada
Inspeksi : Bentuk dada : Simetris antara kiri dan kanan, tidak ada lesi dan
pembengkakan. Ekspansi dada : normal dada bergerak secara simetris
Auskultasi : ada suara tambahan seperti rongkhi, weezing
d. Abdomen
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada lesi dan ada pembengkakan
pada perut
Auskultasi : Peristaltik 12 x/menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
e. Extremitas
Inspeksi : Ekstremitas atas :tidak edema, kulit nampak kering, tampak pucat,
terpasang infus di tangan kanan . Ekstremitas bawah : tidak edema dan tampak
pucat.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
8. Psikososial
Kecemasan dan ketakutan
Ringan Sedang Berat Panik
Mekanisme Koping
Merusak diri
Menarik diri/isolasi sosial
Perilaku kekerasan
Lain : -
Konsep diri
Gangguan citra diri Harga diri rendah
Lainnya:
- klien mengatakan ingin cepat sembuh
 9. Seksualitas : Pelecehan seksual Trauma seksual
10. Pemeriksaan penunjang
A. Lab Pemeriksaan :05/03/2019
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
WBC 22.1 4.00 - 10.00 10^3/uL
RBC 5,29 4.00 - 6.00 10^6/uL
HGB 14.3 12.0-16.0 g/dl
HCT 43 37.0-48.0 %
MCV 81 80.0-97.0 fl
MCH 27 26.5-33.5 pg
MCHC 33 31.5-35.0 g/dl
PLT 260 150-400 10^3/uL
RDW-SD 37.0-54.0 Fl
RDW-CV 13.4 10.0-18.0 %
PDW 11.1 6.50-11.0 Fl
MPV 9.5 13.0-43.0 Fl
P-LCR %
PCT 0,000 0.15-0.50 %
NEUT 88.2 52.0-75.0 10^3/uL
LYMPH 4.6 20.0-8.00 10^3/uL
MONO 6.9 2.00-8.00 10^3/uL
EO 0.1 1.00-3.00 10^3/uL
BASO 0.2 0.00-100 10^3/uL

KIMIA
DARAH
Mg/dl
Fungsi Ginjal
34 10-50 Mg/dl
Ureum
L(<1,3).P(<1,1)
Kreatinin 1.11
mmol/l
ELEKTROLIT 141 136-145 mmol/l
Natrium 3.5 3,5-5,1 mmol/l
Kalium
 Klorida 109 97-111

Hasil foto thorax (05/03/2019)

Kesan :
‐ Pneumonia bilateral
‐ Cardiomegaly
‐ Kalsifikasi setinggi paravertebral Th4-Th5 kesan pada mediastinum
superior
Hasil CT-Scan kepala non kontras
Kesan :
‐ Perdarahan intraparenkim midbrain dan cerebellar sisi sinistra serta pons
dengan volume perdarahan +/- 4 cc
TherapiMedis :
- Infus Ringer Laktat 20 tetes/menit
- Paracetamol 1gr/8jam/intravena
- Ceftriaxone 1 gr/12jam/intravena
- Manitol 150 cc/6jam/intravena
- Perdipine 11,2 cc/syringe pump
- Citicolin500mg/12jam/intravena
- Asam tranexamat 500mg/8jam/intravena
- Ranitidine 50mg/12jam/intravena
- Vit K 1amp/24/intravena
 Klasifikasi Data

Data Subjektif Data Objektif

 Keluarga pasien mengatakan  Klien sesak
kesadaran pasien menurun  Bunyi nafas wheezing
 Keluarga pasien mengeluh pasien  Terdapat penumpukan lendir
sesak  Frekuensi pernafasan ireguler
 Penggunaan otot bantu pernafasan
 Pola nafas abnormal (takipnea, dispnea)
 Nampak nafascepatdandangkal
 GCS 5 (E1M3V1)
 Nampak lemah/lesu
 Hasil CT-Scan kepala non kontras
Kesan :
Perdarahan intraparenkim midbrain dan
cerebellar sisi sinistra serta pons dengan
volume perdarahan +/- 4 cc
 TD: 140/110 mmHg
P: 28 x/menit
 ANALISA DATA

No Tanggal Data Masalah Keperawatan

1. 04/3/2019 DS: -
DO:
 Klien sesak Bersihan jalan nafas tidak
 Bunyi nafas wheezing efektif
 RR : 28 x/menit
 Pola nafas abnormal
(takipnea, dispnea)
 Frekuensi pernafasan
ireguler
 Terdapat penumpukan
sekret
2. 04/3/2019 DS:
-
DO:
 RR: 28 x/menit Pola nafas tidak efektif
 Nampak nafas cepat dan
dangkal
 Penggunaan otot bantu
pernafasan
 Pola nafas abnormal
(takipnea, dispnea)
3. 04/3/2019 DS:-
DO: Penurunan Kapasitas
 GCS 5 (E1 M3V1) Adaptif Intrakranial
 Nampak lemah/lesu
 Frekuensi pernafasan
ireguler
 Hasil CT-Scan kepala non
 kontras
Kesan :
Perdarahan intraparenkim
midbrain dan cerebellar sisi
sinistra serta pons dengan
volume perdarahan +/- 4 cc
 TD: 140/110 mmHg
P : 28 x/menit

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan gangguan suplai oksigen
3. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial berhubungan dengan iskemik
serebral