Anda di halaman 1dari 1

form isian berikut diisi dengan diketikan langsung, kecuali nosurat dan tanda tangan

No Surat : ……………………………………………………………………………….
(diisi petugas DPK)

FORMULIR PERMOHONAN DISPENSASI


UNIVERSITAS AMIKOM YOGYAKARTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :
NIM :
Fakultas/Prodi : Fak. Ilmu Komputer - S1 Sistem Informasi
No.Telp /HP :
Alamat :

Mengajukan permohonan dispensasi untuk pembayaran Biaya Sarana dan prasarana Rp.
Yang jatuh tempo tanggal
dikarenakan :
1.
2.
3.
Akan saya bayarkan selambat-lambatnya tanggal
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, atas perhatian dan perkenannya saya ucapkan
terima kasih.

Yogyakarta,
Hormat saya, Mengetahui
Orang Tua/Wali

( __ ) Disetujui oleh ( ___ )


NIM. Direktur Perencanaan dan Keuangan

(Widiyanti Kurnianingsih, SE,Ak M.Akt, CA)


NIK.190302027

Lampiran :
1. FC KTM
2. FC Kartu Keluarga/C1
3. FC KTP Orang Tua/Wali

Anda mungkin juga menyukai