1.

Kuesioner Dukungan Keluarga HDFSS dari Hensarling (2009)

Hensarling’s Diabetes Family Support Scale
Harap jawab setiap item di bawah ini dengan memberi tanda centang (√) di salah satu
kotak di baah untuk mengetahui seberapa sering hal itu terjadi dengan anggota
keluarga Anda sehubungan dengan perawatan diabetes Anda.
Tidak ada jawaban benar atau salah ; berikan saja jawaban terbaik Anda. Tidak ada
orang lain dikeluarga Anda yang akan melihat jawaban Anda.

No. Pertanyaan Tidak Jarang Kadang- Sering Selalu

pernah kadang
1. Keluarga memberi saran
supaya saya kontrok ke
dokter.
2. Keluarga memberi saran
supaya saya mengikuti
edukasi diabetes.
3. Keluarga memberikan
informasi baru tentang
diabetes kepada saya.
4. Keluarga mengerti saat
saya mengalami masalah
yang berhubungan
dengan diabetes.
5. Keluarga mendengarkan
jika saya bercerita
tentang diabetes.
6. Keluarga mau mengerti
tentang bagaimana saya
merasakan diabetes.
7. Saya merasakan
kemudahan
mendapatkan informasi
dari keluarga tentang
diabetes.
8. Keluarga mengingatkan
saya untuk mengontrol
gula darah jika saya
lupa.
9. Keluarga mendukung
usaha saya untuk olah
raga.
No. Pertanyaan Tidak Jarang Kadang - Sering Selalu
pernah kadang
10. Keluarga mendorng saya
untuk mengikuti rencana
diet/makan.
11. Keluarga membantu
saya untuk
menghindari
makanan yang manis.
12. Keluarga makan
makanan pantangan saya
di dekat saya.
13. Diabetes yang saya
alami membuat keluarga
merasa susah.
14. Keluarga mengingatkan
saya untuk memesan
obat diabetes.
15. Saya merasakan
kemudahan meminta
bantuan kepada keluarga
dalam mengatasi
masalah diabetes.
16. Keluarga mengingatkan
saya tentang keteraturan
waktu diet.
17. Keluarga merasa
terganggu dengan
diabetes saya.
18. Keluarga mendorong
saya untuk
memeriksakan mata saya
ke dokter.
19. Keluarga mendorong
saya untuk
memeriksakan kaki saya
ke dokter.
20. Keluarga mendorong
saya untuk pergi ke
dokter gigi setidaknya
sekali setahun.
21. Saya merasakan
kemudahan meminta
bantuan keluarga untuk
mendukung perawatan
diabetes saya.
No. Pertanyaan Tidak Jarang Kadang- Sering Selalu
pernah kadang
22. Keluarga menyediakan
makanan yang sesuai
dengan diet saya.
23. Keluarga mendukung
usaha saya untuk makan
sesuai diet.
24. Keluarga tidak menerima
bahwa saya menderita
diabetes.
25. Keluarga mendorong
saya untuk
memeriksakan kesehatan
saya ke dokter
setidaknya sekali
setahun.
26. Keluarga membantu
ketika saya cemas
dengan diabetes.
27. Keluarga memahami jika
saya sedih dengan
diabetes.
28. Keluarga mengerti
bagaimana cara
membantu saya dalam
mengatasi diabetes saya.
29. Keluarga membantu saya
membayar pengobatan
diabetes.
2. Kuesioner Kualitas Hidup DQOL Brief Clinical Inventory dari Burroughs
(2004)
Pertanyaan Skala Perawatan
a. Pertanyaan Positif

No. Pertanyaan Sangat Cukup Biasa- Cukup Tidak

puas puas biasa tidak puas
saja puas
1. Seberapa puaskah
Anda dengan
pengobatan diabetes
Anda saat ini?

2. Seberapa puaskah
Anda dengan jumlah
waktu yang
dibutuhkan untuk
perawatan diabetes
Anda?

5. Seberapa puaskah
Anda dengan waktu
yang Anda habiskan
untuk mencapai kadar
gula yang normal?

6. Seberapa puaskah
Anda dengan waktu
yang Anda habiskan
untuk berolahraga?

8. Seberapa puaskah
Anda dengan
kehidupan seks
Anda?

11. Seberapa puaskah

Anda dengan beban
yang dialami keluarga
Anda karena Anda
menderita diabetes?
No. Pertanyaan Sangat Cukup Biasa- Cukup Tidak
puas puas biasa tidak puas
saja puas
14. Seberapa puaskah
Anda dengan waktu
yang dihabiskan
untuk kontrol
pemeriksaan diabetes
Anda?

15. Seberapa puaskah

Anda dengan
pengetahuan Anda
tentang diabetes
Anda?
b. Pertanyaan Negatif
No. Pertanyaan Tidak Sangat Kadang- Sering Selalu
pernah jarang kadang
3. Seberapa sering Anda
memakan makanan
yang tidak boleh
Anda makan daripada
memberitahu
seseorang bahwa
Anda memiliki
diabetes?

4. Seberapa sering Anda

khawatir tentang
apakah Anda akan
kehilangan
pekerjaan?

7. Seberapa sering Anda

mengalami tidur
malam yang tidak
nyenyak karena
diabetes?

9. Seberapa sering Anda

merasa diabetes
membatasi karier
Anda?

10. Seberapa sering Anda

mengalami rasa sakit
karena pengobatan
diabetes Anda?

12. Seberapa sering Anda

merasa sakit secara
fisik?
13. Seberapa sering Anda
khawatir bahwa Anda
akan pingsan?