Anda di halaman 1dari 8

PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jalan Gajah Mada Nomor ..... Telp ..../Fax (0402)


Email : rsudbusel@gmail.com
BATAUGA

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS


DOKTER SPESIALIS OBSGYN
RSUD Kabupaten Buton Selatan

Nama Dokter :

Nomor Sertifikat Kompetensi :


Nomor Surat Tanda Registrasi :
Nomor Surat Izin Praktek :

No. Rincian Kewenangan Klinis Diajukan Disetujui


1 2 3 4 1 2 3 4

TATA LAKSANA BIDANG


OBSTETRI
1 PEMELIHARAAN KEHAMILAN
2 Melakukan asuhan antenatal dasar
3 Melakukan pemeriksaan klinik dasar
obstetri
4 Melakukan pemeriksaan ultrasonografi
obstetri & kardiotokografi
5 Melakukan pemeriksaan kehamilan
dengan komplikasi
6 Melakukan diagnosis pra-natal dan
pencitraan
7 Tata laksana hiperemesis dalam
kehamilan
8 Tata laksana abortus
9 Tata laksana abortus spontan
10 Tata laksana abortus mengancam
11 Tata laksana abortus berulang
12 Tata laksana kehamilan ektopik
13 Tata laksana mola hidatidosa dan
penyakit trofoblas ganas
14 Tata laksana kehamilan dengan
tuberculosis
15 Tata laksana malaria dalam kehamilan
16 Tata laksana demam berdarah dalam
kehamilan
17 Tata laksana HIV/AIDS & penyakit
menular seksual dalam kehamilan
18 Tata laksana pencegahan transmisi
vertikal HIV ibu ke anak
19 Tata laksana demam tifoid dalam
kehamilan
20 Tata laksana kehamilan dengan penyakit
infeksi lainnya
21 Tata laksana diabetes dalam kehamilan
22 Tata laksana kehamilan dengan asma
23 Tata laksana edema paru dalam
kehamilan
24 Tata laksana nefritis dalam kehamilan
25 Tata laksana thalasemia dalam kehamilan
26 Tata laksana anemia defisiensi zat besi
dalam kehamilan
27 Tata laksana kehamilan dengan kelainan
darah lainnya
28 Tata laksana kehamilan dengan bekas
seksio sesaria & riwayat obstetri buruk
29 Tata laksana kehamilan dengan penyakit
jantung
30 Tata laksana hipertensi dalam kehamilan,
pre-eklampsi dan eklampsi berat
31 Tata laksana kehamilan dengan penyakit
hati
32 Tata laksana kehamilan dengan kelainan
gastrointestinal lainnya
33 Tata laksana kehamilan dengan systemic
lupus erithematosis
34 Tata laksana kehamilan dengan epilepsi
35 Tata laksana kehamilan dengan kelainan
neuromuskuler lainnya
36 Tata laksana kehamilan dengan kelainan
ginekologi
37 Tata laksana kehamilan dengan riwayat
trauma
38 Tata laksana kehamilan dengan ketuban
pecah dini
39 Tata laksana kehamilan dengan placenta
previa
40 Tata laksana kehamilan dengan placenta
akreta
41 Tata laksana kehamilan dengan solusio
placenta
42 Tata laksana ruptura uteri
43 Tata laksana kehamilan dengan letak
janin sungsang
44 Tata laksana kehamlan dengan
polihidramnion
45 Tata laksana kehamilan dengan
oligohidramnion
46 Tata laksana kehamilan dengan emboli
paru
47 Tata laksana kehamilan dengan janin
hidrosefalus
48 Tata laksana emboli paru
49 Tata laksana kehamilan dengan
pertumbuhan janin terhambat
50 Tata laksana persalinan pre-term
(prematur)
51 Tata laksana kehamilan post date (post
matur)
52 Tata laksana kehamilan gemeli dengan
komplikasi
53 Melakukan asuhan persalinan normal
54 Melakukan asuhan persalinan dengan
penyulit
55 Melakukan asuhan kelahiran normal dan
berbantu
56 Melakukan sectio caesaria
57 Melakukan penanganan bedah pada
perdarahan obstetri
58 Melakukan penanganan perdarahan pasca
persalinan
59 Melakukan asuhan nifas
60, Melakukan penanganan bayi baru lahir

TATA LAKSANA BIDANG


GINEKOLOGI
1 Tata laksana gangguan haid
2 Amenore primer
3 Sindroma adrenogenital
4 Wanita dengan kariotipe XY
5 Hipo / agenesis gonad
6 Ulrich-Turner Syndrome
7 Agenesis gonad murni (Sweyer-
syndrome)
8 Atypical Turner sydrome
9 Amenore sekunder
10 Amenore sentral
11 Amenore hipothalamik
12 Amenore hipofisis
13 Tumor hipofisis
14 Sindroma amenore galaktorea
15 Amenore ovarium
16 Tumor ovarium
17 Amenore uteriner
18 Perdarahan uterus disfungsional (PUD)
19 PUD pada siklus anovulasi
20 PUD pada siklus ovulasi
21 PUD pada usia peri-menarche
22 PUD pada usia peri-menopause
23 Metroragia
24 Tata laksana sindroma ovarium polikistik
25 Tata laksana hiperplasia endometrium
26 Tata laksana sindroma pre-menstrual
27 Tata laksana nyeri panggul dan
dismenorea
28 Tata laksana dismenorea primer
29 Tata laksana radang panggung / pelvic
inflammatory disease (PID)
30 Tata laksana endometriosis
31 Tata laksana menopause
32 Terapi sulih hormon
33 Tata laksana hirsutisme
34 Tata laksana infeksi tractus reproduksi
termasuk TBC
35 Tata laksan infeksi traktus urinarius
bagian bawah
Tata laksana prolapsus genital / organ
panggul
36 Tata laksana inkontinensia uri
37 Tata laksana inkontinensia alvi
38 Tata laksana tumor jinak ginekologi
39 Tata laksana myoma uteri
40 Tata laksana kista ovarium
41 Tata laksana kanker cervix uteri
42 Tata laksana kanker cervix pre-klinik /
pre-invasif
43 Tata laksana kanker cervix invasif
44 Tata laksana kanker cervix residif
45 Manajemen wanita dengan hasil pap
smear
46 Tata laksana kanker korpus uteri
47 Tata laksana kanker vulva
48 Tata laksana kanker ovarium
49 Tata laksana tumor ovarium borderline
50 Tata laksana penyakit keganasan
trofoblast risiko rendah & observasi
lanjut
51 Tata laksana paliatif keganasan
ginekologi stadium lanjut dan konseling

TATA LAKSANA PASANGAN


DENGAN MASALAH
INFERTILITAS
1 Memahami pelayanan teknologi
reproduksi berbantu (TRB)
TATA LAKSANA KONSELING DAN
KONTRASEPSI
TATA LAKSANA OSTEOPOROSIS
1. Kompetensi sepenuhnya.
2. Memerlukan supervisi.
3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena di luar kompetensinya.
4. Tidak dimintakan kewenangannya, karena fasilitas tidak tersedia.

Batauga, Oktober 2019


Dokter Spesialis Obsgyn yang mengajukan

dr. Muhammad Nur Innal Arif. Sp.OG


NIP/NR
PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


Jalan Gajah Mada Nomor ..... Telp ..../Fax (0402)
Email : rsudbusel@gmail.com
BATAUGA

BAGIAN II : KOMITE MEDIK / SUB KOMITE KREDENSIAL

Rekomendasi DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI


CATATAN
Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Medik, Ketua Sub KomiteKredensial


RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
DOKTER SPESIALIS OBSGYN
RSUD KABUPATEN BUTON SELATAN
Nama Dokter : DOKTER SPESIALIS Tanda Tangan :
OBSGYN

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya
minta.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang
tercantum di bawah ini sebagai kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan
status kesehatan saat ini, pendidikan dan atau pelatihan yang telah saya jalani, serta
pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas : Tanggal :

Pelatihan : Tanggal : Institusi :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia


DOKTER SPESIALIS OBSGYN Berlaku hingga tanggal :

Petunjuk
Untuk dokter : Untuk Mitra Bestari :
Tuliskan kode untuk dokter menurut
permintaan sejawat sesuai daftar “kode Mohon dilakukan telaah pada setiap
untuk dokter” yang tersedia. Setiap kategori dan kewenangan klinis yang
kategori yang ada dan atau Kewenangan diminta oleh setiap dokter sesuai
Klinis yang diminta harus tercantum dengan kode yang tersedia.
kodenya. Pengisian harus lengkap untuk
Cantumkan persetujuan yang tersedia.
seluruh Kewenangan Klinis yang
tercantum. Tanda tangan dicantumkan Persetujuan mitra bestari kepada
pada akhir bagian I (Kewenangan Klinis). komite medik untuk pemberian
Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah penugasan klinik (clinical
daftar Kewenangan Klinis ini disetujui, appointment) dari Direktur RSUD
maka harus mengisi kembali formulir Kabupaten Buton Selatan. Bubuhkan
yang baru. tanda tangan Mitra bestari pada bagian
2 (rekomendasi Mitra Bestari)

Kode untuk dokter :


1. Kompetensi sepenuhnya.
2. Memerlukan supervisi.
3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena di luar kompetensinya.
4. Tidak dimintakan kewenangannya, karena fasilitas tidak tersedia.
Tanggal : Mengetahui Koordinator Tanda Tangan
SMF Koordinator
SMF :
Nomor : 870 / /RSUD/X/2019

Perihal : Permohonan Kredensial

Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth

Ketua Komite Medik

Di

Tempat

Dengan Hormat,

Sesuai Permohonan dari :

Nama : dr. Freederik Tangke Allo. Sp.B

Kualifikasi : Dokter Spesialis Bedah

Untuk dapat dilakukan kredensial sehubungan dengan tugasnya sebagai Dokter


Spesialis Bedah di RSUD Kabupaten Buton Selatan dan setelah kami melakukan
evaluasi permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami mohon kiranya yang
bersangkutan dapat dilakukan kredensial.

Atas perhatiannya di ucapkan terima kasih

Batauga, 8 Oktober 2019

Direktur RSUD Kabupaten Buton


Selatan

dr. Frederik Tangke Allo. Sp.B

NIP. 19690911 200112 1 003