Allo Anamnese :
I. IDENTIFIKASI
A. KLIEN
NAMA INITIAL :Ny. A.
TEMPAT /TGL LAHIR(UMUR) : Minahasa, 23 September 1995 (23 Tahun)
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI PEREMPUAN
STATUS PERKAWINAN : Kawin
JUMLAH ANAK : 2 orang
AGAMA/SUKU : Kristen, Minahasa
WARGA NEGARA : INDONESIA ASING
BAHASA YANG DIGUNAKAN : INDONESIA
DAERAH…………………………………………………………..
ASING……………………………………………………………….
PENDIDIKAN : SMP
PEKERJAAN : IRT
B. PENANGGUNG JAWAB
NAMA : Tn. S
ALAMAT : 27 Tahun
HUBUNGAN DENGAN KLIEN : Suami
II. DATA MEDIK
A. DIKIRIM OLEH : UGD DOKTER PRAKTEK
B. DIAGNOSA MEDIK :
Luka Bakar
SAAT MASUK :
Keterangan: X
: Laki-laki
: Perempuan
: klien
X : Meninggal Dunia
: Menikah
: Keturunan (anak)
: Tinggal serumah
Kesimpulan :
Klien Memiliki 2 Orang Anak Dari Perkawinannya, Tinggal Serumah, Ayah Dari Ayah Klien
Sudah Meninggal Dunia. Tidak Ada Yang Menderita Penyakit Menular Atau Penyakit Kronis
Dalam Keluarga.
IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN (11 GORDON)
2. DATA OBJEKTIF
a. Observasi
Kebersihan rambut : cukup baik
Kulit Kepala : cukup baik
Kebersihan Kulit : cukup baik
Higiene rongga mulut : baik
Kebersihan genitalia : baik
Kebersihan anus : baik
TANDA/SCAR VAKSINASI : BCG Cacar
2. Data Objektif
a. Observasi
Keadaan klien sedang, tampak berbaring, dan makan makanan yang didapatkan dari
rumah sakit dengan nafsu makan yang cukup baik, dibantu oleh keluarga
b. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Rambut Baik, warna hitam
Hidrasi kulit secara umum cukup baik, kembali <2 detik, kecuali di sekitaran
luka>2 detik
Palpebrae tidak kehitaman Conyungtiva warna merah muda, tidak anemis
Sclera : warna putih
Hidung : simetris, ada lubang hidung, tidak ada pengeluaran
sekret
Rongga mulut : Baik Gusi: warna merah muda
Gigi Geligi : sudah gigi tetap, belum ada yang tanggal
Gigi palsu : tidak ada
Kemampuan mengunyah keras : cukup baik
Lidah : bersih
Tonsil : berukuran normal, tidak ada pembengkakan(T1)
Pharing : normal, warna merah muda
Kelenjar getah bening leher : tidak ada pembengkakan
Kelenjar parotis : baik, tidak ada pembengkakan
Kelenjar tyroid : baik, tidak ada pembengkakan
Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak kembung, terdapat luka bakar 6%,
masih basah
Bayangan vena: tidak ada
Benjolan vena: tidak ada
Auskultasi : Peristaltik 18x/menit
Palpasi : Hidrasi kulit tidak baik, kembali dalam 3 detik
Nyeri tekan: R.Epigastrica Titik Mc.Burney
R.Suprapubica R.Illiaca
Perkusi :
Ascites : Negatif
Positif
c. Terapi :
Perawatan luka harian, pemasangan IFVD di tangan kanan NaCl 32 tpm
c. Pemeriksaan diagnostik
Laboratorium :
Feses Urine
Warna Cokelat pH 7,2
Konsistensi Lembek Protein Negatif
Lendir Negative Reduksi Negatif
Eritrosit 1 Bilirubin Negatif
Leukosit Negative Urobillin 0,2 mg/dl
Amoeba Negative Nitrit Negatif
Telur Cacing Negative Keton Negatif
Eritrosit 1/lpg
Leukosit 6/lpg
Epitel 6/lpk
Mandi 2 0: Mandiri
b. Pemeriksaan fisik
JVP : 2 cmH2O.Ksimpulan: tekanan vena jugular normal
Perfusi pembuluh perifer kuku: Normal, tekan kuku < 2 detik
Thoraks dan Pernapasan
Inspeksi : Bentuk thorax: kiri dan kanan simetris, sama besar
Stridor : Negatif Positif
Dyspnoe d”Effort : Negatif Positif
2. Data Obyektif
a. Observasi :
Ekspresi wajah mengantuk : Negatif Positif
b. Terapi
Tidak ada therapy khusus
2. Data Obyektif
a. Observasi
Klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan(Kacamata, lensa kontak)
Klien tidak menggunakan alat bantu dengar
Klien dapat berkomunikasi dengan baik
Klien mengenal orang-orang disekitarnya
b. Pemeriksaan Fisik
Penglihatan
Cornea : tidak ada masalah
Visus : 20/25, tidak ada masalah
Pupil : bulat sentral
Lensa mata : tidak ada masalah
Tekanan Intra Ocular( TIO) : tidak ada masalah
Pendengaran
Pina :mampu menangkap dan mengumpulkan
gelombang suara
Canalis : tidak ada masalah
Membran Tympani : tidak ada masalah
Tes Pendengaran :normal, pendengaran dalam keadaan baik
Pengenalan rasa posisi pada gerakan lengan dan tungkai: baik
N I (Olfaktorius) : Fungsi penciuman tidak terganggu, klien dapat
membedakan dan mengenal antara bau
N II (Optikus) : Klien dapat membaca pada jarak +30 cm, lapang
pandang tidak mengalami penyempitan.
N V (Trigeminus) : Klien dapat merasakan pilinan kapas pada wajah, otot
maseter kuat, reflek kornea positif, fungsi mengunyah baik.
N VIII (Auditorius) : Klien dapat mendengar bisikan yang diberikan perawat
dengan telinga sebelah tertutup dan klien dapat mengulanginya dengan
benar, tes tunjuk jari-hidung dapat dilakukan klien.
Tes Rombeg : Negatif
c. Pemeriksaan Diagnostik
d. Terapi
Tidak ada therapy khusus. Tidak ada masalah dalam pola ini
Lengan Tungkai
b. Pemeriksaan Fisik
Tidak ada masalah
c. Terapi
Tidak ada therapy khusus
( jerry tumatio)
PENGUMPULAN DATA
1. Klien mengatakan bahwa ia merasakan nyeri seperti ditusuk pada daerah lengan sebelah kiri dan
perut dan nyeri dirasakan cukup sering
2. Klien mengatakan ia sudah tidak bisa beraktivitas seperti biasanya karena kesehatan terganggu
3. Klien mengatakan bahwa ia mengalami luka bakar karena tersiram air panas sewaktu memasak
4. Klien mengatakan ia merasa malu dengan penampilannya
5. Skala nyeri 5
6. Klien tampak meringis
7. Hidrasi kulit tidak baik, kembali dalam 3 detik di daerah sekitar luka
8. Terdapat luka bakar derajat 10% (bagian abdomen 6%, tangan kiri 4%), masih basah, oedem,
tampak kemerahan, terdapat sedikit eksudat
9. Terjadi penurunan frekuensi(4-5x/hari), jumlah(750 cc), dan warna lebih gelap(kuning tua)
10. Terpasang IFVD di tangan kanan NaCl 32 tpm
11. ADL Klien tidak dapat dilakukan secara mandiri
12. Klien sering menghindari kontak mata
13. Volume suara klien rendah
14. Klien agak membungkuk saat berjalan
15. Banyak pengunjung yang datang
KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
1. Klien mengatakan bahwa ia merasakan 1. Skala nyeri 5
nyeri seperti ditusuk pada daerah lengan 2. Klien tampak meringis
sebelah kiri dan perut dan nyeri dirasakan 3. Hidrasi kulit tidak baik, kembali dalam 3
cukup sering detik di daerah sekitar luka
2. Klien mengatakan ia sudah tidak bisa 4. Terdapat luka bakar derajat 2 10% (bagian
beraktivitas seperti biasanya karena abdomen 6%, tangan kiri 4%), masih
kesehatan terganggu basah, oedem, tampak kemerahan,
3. Klien mengatakan ia merasa malu dengan terdapat sedikit eksudat
penampilannya 5. Terpasang IFVD di tangan kanan NaCl 32
tpm
6. terjadi penurunan frekuensi(4-5x/hari),
jumlah(750 cc), dan warna lebih
gelap(Kuning tua)
7. ADL tidak dapat dilakukan secara mandiri
8. Klien sering menghindari kontak mata
9. Volume suara klien rendah
10. Klien agak membungkuk saat berjalan
11. Banyak pengunjung yang dating
12. Klien mengatakan bahwa ia mengalami
luka bakar karena tersiram air panas
sewaktu memasak
PATOFLOW/ PENYIMPANGAN KDM
Luka Bakar
Nyeri Bakar
Destruksi jaringan
Kerusakan integritas kulit
Merasa malu
Hambatan mobilitas fisik
1. Skala nyeri 5
Nyeri
2. Klien tampak meringis
3. Terdapat luka bakar derajat 2 10%
(bagian abdomen 6%, tangan kiri
4%),
UMUR : 23 tahun
RUANGAN : Anggrek
/09 1 Nyeri berhubungan dengan Klien dapat 1. Kaji tingkat nyeri. 01/9/ 01/9 S:
1. Mengetahui tingkat
9 kerusakan saraf-saraf perifer mengantisipasi 19 1. Mengkaji tingkat nyeri Klien /19 Klien mengatak
nyeri penting untuk
yang ditandai dengan: rasa nyeri setelah 10.15 merasa cukup
penentuan tindakan
.00 DS: dilakukan 12.0 nyaman
selanjutnya
1. Klien mengatakan tindakan 2. Atur posisi klien 10.18 2. Mengatur posisi klien senyaman 0 O:
2. Posisi yang nyaman
bahwa ia merasakan keperawatan senyaman mungkin. mungkin. Klien tampak
memberi ruang bagi
nyeri seperti ditusuk selama 2 jam tenang, mampu
pasien untuk
pada daerah lengan dengan kriteria 10. 3. Mengalihkan perhatian klien mengendalikan
relaksasi
sebelah kiri dan perut hasil : 20 dengan mengajak diri saat rasa
3. Mengalihkan
dan nyeri dirasakan nyeri hilang 3. Alihkan perhatian berkomunikasi nyeri muncul,
perhatian klien dari
cukup sering atau klien klien aktif
nyeri
DO: berkurang. merespon saat
1. Skala nyeri 5 Klien merasa 4. Kolaborasi dengan 10. berkomunikasi
4. Pemberian analgetik 4. Kolaborasi dengan dokter untuk
2. Klien tampak tenang dokter untuk 25 A:
sesuai dosis mampu pemberian analgetik untuk
meringis pemberian Nyeri berkurang
mengurangi nyeri pemberian analgetik, Injeksi
3. Terdapat luka bakar analgetik P:
novalgin 0,3 (extra)
derajat 2 10% (bagian Lanjutkan
abdomen 6%, tangan intervensi
kiri 4%), keperawatan:
3. Alihkan
perhati
klien
4. Kolabor
si deng
dokter
untuk
pembe
n
analget
/09 2 Kerusakan integritas kulit Setelah dilakukan 1. `Observasi 1. Untuk 01/9/ 1. Mengobservasi keadaan luka 03/9 S:
9 berhubungan dengan cedera tindakan Keadaan luka mengetahui 19 Luka dalam keadaan kurang /19 Klien mengatak
thermal yang ditandai keperawatan adanya tanda- 10.30 bersih, terdapat eksudat, 18.0 melihat luka
.00 dengan selama 2x 24 jam tanda luka mulai kemerahan, jaringan kulit 0 dirawat dengan
DS: diharapkan sembuh mulai menutup baik, nyeri
2. Klien mengatakan masalah 2. Lakukan 2. Mempercepat 10.35 2. Melakukan perawatan luka berkurang
bahwa ia mengalami kerusakan perawatan luka proses O:
luka bakar karena integritas kulit penyembuhan Luka dalam
tersiram air panas dapat teratasi luka keadaan bersih
sewaktu memasak dengan kriteria 3. Ajarkan 3. Agar setelah 10.35 3. Mengajarkan kepada tidak ada eksud
DO: hasil: keluarga untuk pulang mampu keluarga tentang cara atau drainase
2. Terdapat luka bakar Luka dalam melakukan melakukan perawatan luka purulen
derajat 2 10% (bagian keadaan bersih perawatan luka perawatan A:
abdomen 6%, tangan Luka mengalami mandiri Masalah
kiri 4%), masih basah, penyembuhan Kerusakan
oedem, tampak secara cepat Integritas Kulit
kemerahan, terdapat Keluarga mengerti mulai teratasi
sedikit eksudat proses perawatan P:
luka Lanjutkan
intervensi
keperawatan:
1. Observ
Keadaa
luka
2. Lakukan
perawa
n luka
/09 3 Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan 1. Kaji kemampuan 1. Untuk mengenal 01/9/ 1. Mengkaji kemampuan 2/9/ S: Klien
8 berhubungan dengan tindakan klien untuk sejauh mana 18 mobilisasi: Klien dibantu oleh 18 mengatakan ia
penurunan kekuatan keperawatan melakukan kemampuan 10.40 keluarga 10.0 bisa melakukan
.00 DS: selama 1x24 jam, mobilisasi mobilisasi klien 0 mobilisasi deng
2. Klien mengatakan ia diharapkan 2. Bantu klien 2. Memberi posisi yang 10.45 2. Mengganti posisi tidur klien baik dengan
sudah tidak bisa hambatan melakukan nyaman, mencegah (miring kanan) bantuan keluar
beraktivitas seperti mobilitas fisik perubahan posisi kerusakan integritas O:
biasanya karena dapat diatas, kulit Klien dibantu
kesehatan terganggu dengan kriteria 3. Bantu klien dalam 3. Dapat melakukan 11.00 3. Membantu klien dalam olehh keluarga
DO: hasil: melakukan aktivitas pergerakan dengan aktivitas harian: makan, untuk ADL
3. ADL tidak dapat Klien mampu hariannya bantuan minum, ganti pakaian Klien tampak
dilakukan secara untuk melakukan 4. Berikan penguatan 4. Mendorong semangat 11.35 4. Memberikan penguatan mulai
mandiri mobilisasi positif selama klien untuk positif berupa kata-kata bersemangat
4. Klien agak aktivitas beraktivitas penyemangat A:
membungkuk saat Masalah
berjalan hambatan
mobilitas fisik
mulai teratasi
P:
Intervensi
Keperawatan
dilanjutkan:
2. Bantu
klien
melaku
n
peruba
n posisi
3. Bantu
klien
dalam
melaku
n
aktivita
hariann
a
4. Berikan
pengua
n positi
selama
aktivita
CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA/UMUR :Ny. T
RUANG/KAMAR : Melati
Tgl/j No. IMPLEMENTASI Tgl/ EVALUASI/SOAP NAMA
am nDx jam JELAS
02/9 1 1. Mengalihkan perhatian 02/9 S:
/19 klien dengan mengajak /19 Klien mengatakan nyeri
10.0 berkomunikasi 12.0 berkurang, lebih nyaman
0 2. Kolaborasi dengan dokter 0 dalam setiap gerakan
untuk pemberian analgetik
O:
untuk pemberian analgetik,
Klien tampak rileks
Injeksi novalgin 0,3 (extra)
A:
Masalah Nyeri lebih
teratasi
P:
Intervensi Kepereawatan
dilanjutkan:
Kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian analgetik
untuk pemberian analgetik,
Injeksi novalgin 0,3 (extra)