PENGENDALIAN DOKUMEN

Nomor : 038/SOP/ADMEN/VI/
: 2019
SOP Terbit ke : 18 Juni 2019
No.Revisi :
Tgl.Diberlaku :
Halaman : 1-6

Kepala UPTD
Puskesmas Unurum Yahya Boikaway, SKM
Guay NIP. 19811121 200502 1 001

1. Pengertian Pengendalian dokumen adalah Kegiatan pengelolaan dan

pengendalian dokumen-dokumen system manajemen mutu yang
mencakup pembuatan, distribusi, penggunaan, perubahan dengan
mengikuti ketentuan/metode yang diatur dalam prosedur ini.
2. Tujuan Prosedur pengendalian dokumen ini dibuat untuk memastikan semua
dokumen yang terkait dengan system manajemen mutu dapat dikelola
dan dikendalikan secara efektif sehingga memenuhi persyaratan
standar.
1. Kebijakan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Unurum Guay No 035
/ADMEN/SK/VI/2019 Tentang pengendalian Dokumen dan Rekam
Implementasi di UPTD Puskesmas Unurum Guay
2. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan.
3. Alat dan ATK, Formulir
Bahan
4. Prosedur Dokumen Terkait berupa :

1.1 Dokumen Sistem Manajemen Mutu adalah semua dokumen

yang memuat informasi yang digunakan sebagai acuan untuk
melaksanakan Manajemen Mutu. Dokumen sistem manajemen
mutu terdiri dari: Manual Mutu, Prosedur Kerja, Instruksi Kerja,
Dokumen Internal Terkait, Dokumen eksternal terkait, Program
pendukung, sasaran mutu, Rekamana kegiatan.
1.2 Pengendalian Dokumen kegiatan pengelolaan dan
 pengendalian dokumen-dokumen sistem manajemen mutu yang
mencakup pembuatan,pengesahan, distribusi, peninjauan
ulang,penggunaan, identifikasi dan ketelurusan, penyimpanan
dan pemusnahan dokumen yang sudah tidak berlaku.
1.3 Dokumen Dikendalikan adalah dokumen dengan status
Dikendalikan, artinya dokumen tersebut menjadi acuan kerja
yang diperbaharui secara berkalasesuai perubahan-perubahan
yang terjadi selama pemakaiannya.
1.4 Dokumen tidak dikendalikan adalah dokumen dengan status
Tidak Dikendalikan, artinya bahwa dokumen tersebut sejak
diterbitkan tidak diperbaharui dan karenanya tidak diperuntukkan
sebagai acuan kerja.
1.5 Dokumen Tidak Berlaku adalah dokumen dengan status
KADALUARSA artinya adalah bahwa dokumen tersebut sudah
tidak berlaku lagi dan selanjutnya diperlakukan sebagai arsip.
1.6 Manual Mutu adalah dokumen sistem manajemen mutu yang
memuat ketentuan-ketentuan persyaratan-persyaratan/
kebijakan-kebijakan yang digunakan sebagai acuan umum dalam
menjalankan semua kegiatan operasional perusahaan.
1.7 Prosedur Kerja adalah dokumen sistem manajemen mutu yang
mengatur/ mengkoordinasikan kegiatan/ proses pelayanan
secara lintas fungsi agar dicapai sasaran dan persyaratan yang
telah ditetapkan.
1.8 Prosedur Umum adalah prosedur kerja yang berlaku secara
umum/ berlaku untuk semua sub unit/ bagian.
1.9 Instruksi Kerja adalah dokumen sistem manajemen mutu yang
merupakan petunjuk kerja instruktif yang menjelaskan urutan-
urutan kerja secara spesifik dan terperinci.
1.10 Program Pendukung termasuk dokumen sistem mutu dalam
bentuk jadwal/ kegiatan yang memuat rencana aktivitas untuk
mendukung pelaksanaan sistem manajemen mutu.
1.11 Dokumen Internal Terkait adalah dokumen yang diterbitkan
oleh Puskesmas yang terkait dengan sistem manajemen mutu
 misalnya Surat Keputusan (SK) Kepala Puskesmas, Visi Misi
Puskesmas, Bagan Alur Pelayanan dan lain-lain.

1.12 Dokumen Eksternal Terkait adalah dokumen yang bukan

diterbitkan Puskesmas yang terkait dengan sistem manajemen
mutu misalnya SK Menteri Kesehatan, SK Pemerintah Daerah,
Buku Referensi dan lain-lain.

1. PENETAPAN JENIS DOKUMEN

a. Wakil Manajemen menetapkan dokumen-dokumen yang
dikendalikan (dokumen terkendali) yaitu :
 Manual Mutu
 Prosedur Umum
 Prosedur Kerja
 Instruksi Kerja
 Daftar Tilik
b. Wakil Manajemen menetapkan masa berlaku dokumen adalah
selama 2 tahun.
2. PENGESAHAN DOKUMEN
a. Setiap dokumen yang dibuat harus mendapat bukti persetujuan
dan pengesahan dari personil yang berwenang sebagai
berikut:

3. PEMBERIAN IDENTITAS DAN PENOMORAN DOKUMEN

a. Setiap dokumen terkendali langsung memiliki bagian
Headeryang merupakan identitas dokumen, berisi :
 Logo Pemerintah Kabupaten Jayapura dan
tulisanUPTD Puskesmas Unurum Guay
 Nama/ Judul Dokumen
 Nomor Kode
 Nomor Revisi
 Tanggal ( Mulai ) Berlaku
 Halaman
 Penanggung Jawab ( Disiapkan, Diperiksa, Disahkan
)

Urut adalah nomor urut dokumen, Tahun adalah tahun penerbitan

dokumen
a. Nomor Revisi merupakan urutan revisi sejak pertama kali
diterbitkan.
 b. Tanggal berlaku adalah tanggal dokumen itu diberlakukan/
diterbitkan.
c. Halaman diisi nomor halaman dan jumlah halaman dalam
dokumen tersebut.

4. PENERBITAN DOKUMEN
a. Setiap akan diterbitkan atau direvisi, suatu dokumen terlebih
dulu harus dibicarakan dengan petugas yang bersangkutan
dengan pelaksanaan dan pengendalian dokumen tersebut.
b. Konsep dokumen harus diedarkan kepada semua pihak yang
berkepentingan untuk diberi komentar atau saran.
c. Setelah mendapat pengesahan/ persetujuan, dokumen
diperbanyak dan didistribusikan oleh Wakil Manajemen kepada
semua pihak yang berkepentingan.
d. Sub Unit/ bagian yang menerima distribusi salinan dokumen
harus menandatangani formulir tanda bukti penerimaan
dokumen. Dokumen asli disimpan dalam arsip khusus oleh
Wakil Manajemen.
e. Wakil manajemen mengisi daftar induk dokumen, untuk
mengetahui distribusi dokumen. Daftar induk dokumen ini selalu
diperbaharui jika ada perubahan pada dokumen.
f. Bila akan dilakukan peminjaman dokumen, maka orang yang
akan meminjam dokumen harus mengisi formulir, peminjaman
dokumen dengan persetujuan Wakil Manajemen.
g. Salinan dokumen harus diberi cap “DIKENDALIKAN” dengan
tinta cap berwarna hijau agar mudah dikenal dan untuk
menunjukkan dokumen tersebut yang berlaku.

5. PENERBITAN ULANG DOKUMEN

a. Suatu dokumen dapat diterbitkan ulang, termasuk Manual Mutu,
jika:
 Mengalami revisi
 Terjadi penambahan sistem mutu
 Ada perubahan struktur organisasi yang mempengaruhi
isi dokumen

 Ada perubahan teknologi

 Instruksi kerja sudah tidak sesuai dengan urutan
pelaksanaan tugas.
b. Bila terjadi penerbitan ulang, dokumen lama yang bersangkutan
ditarik dengan formulir penarikan dokumen.

6. PENERBITAN ULANG DOKUMEN

a. Sesuai jenis dokumen, dapat diajukan permohonan revisi oleh
peninjau dokumen terkait, dengan menggunakan formulir revisi.
b. Setelah disetujui, kemudian dapat dilakukan revisi dokumen.
 c. Berikut peninjau dokumen dan yang menyetujui revisi :

7. DISTRIBUSI DOKUMEN
a. Semua dokumen sistem manajemen mutu harus didistribusikan
secara tercatat sesuai ketentuan yang telah disepakati.
b. Setiap dokumen sistem manajemen mutu harus diberi status
dengan jelas pada setiap halaman dengan menggunakan cap
warna hijau untuk dokumen DIKENDALIKAN, cap warna biru
untuk dokumen TIDAK DIKENDALIKAN, dan cap warna merah
untuk dokumen KADALUARSA.
c. Nama penerima dokumen tercantum pada halaman pertama
dokumen yang didistribusikan.
d. Daftar nama-nama penerima dokumen dituangkan dalam daftar
penerima dokumen yang dikelola/ disimpan di sekretariat ISO.

8. PENARIKAN DAN PEMUSNAHAN DOKUMEN

a. Bila suatu dokumen direvisi, dan dokumen baru telah dibuat,
maka wakil manajemen harus menarik kembali semua salinan
dokumen yang direvisi.
b. Tiap unit yang salinan dokumennya ditarik, harus mengisi
formulir penarikan dokumen.
c. Salinan dokumen yang sudah ditarik, dimusnahkan dengan cara
dibakar dan dicatat dalam formulir berita acara pemusnahan
dokumen.
d. Setelah dokumen ditarik, wakil manajemen memberi cap
“KADALUARSA” dengan tinta cap warna merah pada dokumen
asli dari tiap dokumen yang telah direvisi dan disimpan dalam
arsip khusus oleh wakil manajemen, untuk menunjukkan
dokumen asli tersebut sudah tidak berlaku lagi.
e. Formulir penarikan dokumen dan formulir berita acara
pemusnahan dokumen disimpan oleh wakil manajemen.

9. PENARIKAN DAN PEMUSNAHAN DOKUMEN

a. Tiap unit yang salinan dokumennya ditarik, harus mengisi
formulir penarikan.
b. Setiap dokumen ditinjau ulang secara berkala 2 tahun sekali.
c. Bila revisi tidak diperlukan maka MR membubuhkan paraf dan
tanggal pada dokumen asli sebagai tanda tidak diperlukan
tindakan lanjutan.
d. Bila revisi diperlukan, maka dokumen harus ditulis ulang dan
diberi nomor revisi yang baru. Tidak dibenarkan mengubah
hanya satu halaman atau satu bagian saja.

4. Hal-hal yang - Catatan revisi perubahan

perlu - Bukti penerimaan dokumen
diperhatikan - Usulan revisi
- Bukti penarikan dokumen
- Berita acara pemusnahan dokumen
5. Unit Terkait 1. Administrasi
2. Penanggung jawab program
3. Penanggung jawab pelaksana

6. Rekaman Tanggal mulai

No Yang diubah Isi Perubahan
Historis diberlakukan
Perubahan