SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN DATA

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama Lengkap :

Nomor KTP :

Nomor SID :

Dengan ini mengajukan perubahan data rekening Bank yang akan saya gunakan sebagai rekening
penerima kupon/imbal hasil atas pembelian SBN ………………………… . Adapun perubahan yang
dimaksud adalah sebagai berikut:

Data Lama Data Baru

Nama Bank :

Nomor Rekening:

Nama Pada Rekening:

Alasan Pengajuan Perubahan Data:

Dengan mengajukan permohonan perubahan data ini dan melampirkan fotokopi Buku Rekening,
maka saya bertanggung jawab sepenuhnya atas perubahan data yang saya ajukan.

…………………………., …../…../……….

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

(………………………………………..)

Note : Verifikasi kebenaran data yang diberikan oleh nasabah telah dilakukan oleh tanamduit dan sepenuhnya menjadi tanggung jawab
tanamduit.