Perihal : Permohonan Izin

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Kepulauan Sula

Di
Sanana

Dengan hormat
Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

Nama : Suyitno
Nip : 19730608 199503 1 004
Pangkat/Gol. : Penata TK. I. III/ d
Jabatan : Perawat Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Falabisahaya

Bersama ini saya mengajukan permohonan izin untuk mengunjungi keluarga yang
sedang sakit di Namlea, Tanggal keberangkatan .............. untuk itu mohon Bapak dapat
memberikan izin kepada saya.

Demikian permohonan ini saya sampaikan kepada Bapak, atas perkenaan saya ucapkan
terima kasih.

Sanana, 02 Maret 2015

Yang Bermohon

Suyitno
Nip : 19730608 199503 1 004