Anda di halaman 1dari 10

DATA SUMBER DAYA MANUSIA PUSKESMAS FORMAT : 05

KEADAAN 01 JANUARI 2015


PUSKESMAS :

GOLONGAN / RUANG PENDIDIKAN TERAKHIR


STATUS JENIS
NO NAMA NIP / NRPTT GOL / TKT JABATAN TEMPAT KERJA KETERANGAN
TMT NAMA KEPEGAWAIAN KELAMIN
RUANG IJAZAH
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12

Catatan : 1. Gol /ruang dan TMT harus Lihat SK Pangkat Terakhir.


2. Nama & Tingkat Ijazah Pendidikan lihat Ijasah terakhir. ……………………………., Januari 2015
3. Jabatan Contoh : Kapus, Pengelola Sikda, Bendahara Dau, Pengelola Imunisasi, Petugas Loket dll . Kepala Puskesmas
4. Tempat Kerja Contoh : Dipuskesmas, Pustu ......, Polindes......, Poskesdes.........
5. Status Kepegawaian Contoh : PNS, CPNS, Teko, PTT, DTPK, Sukarela, Honor GSC .

NIP :
DATA SARANA RODA EMPAT DAN RODA DUA FORMAT : 04
KEADAAN : 01 JANUARI 2015
PUSKESMAS :

KONDISI KENDARAAN
TH TDK
NO KENDARAAN / PENANGUNG JAWAB JENIS /MEREK NO DH TH DIBERI LOKASI KENDARAAN KETERANGAN
PEMBUATAN B RR RB BERFUN
GSI
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12

I KENDARAAN RODA EMPAT


1 Kapusk ........................ Puskesmas.

II KENDARAAN RODA DUA


1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Catatan : 1. Kolom No II no 1 dan seterusnya isi nama penanggung jawab Kendaraan Roda 2.
2. Jenis/ Merek : Honda, Yamaha RX, Susuki Smesh, dll. ……………………………., Januari 2015
3. Lokasi kendaraan : Puskesmas, Pustu......., Polindes......., Poskesdes ...... Kepala Puskesmas
NIP :

LAPORAN LT 1
DATA BANGUNAN GEDUNG PELAYANAN DAN PERUMAHAN FORMAT : 01
KEADAAN : 01 JANUARI 2015
PUSKESMAS :

TH TH KONDISI BANGUNAN SURAT LOKASI JENIS


BANGU REHA PENYERAHAN BANGUNAN BANGUNAN
LUAS TDK SERTIPIKAT
NO NAMA BANGUNAN YANG ADA N B
BANGUNAN
SUMBER DANA TANAH DI DESA KETERANGAN
PERTA TERA B RR RB BERFU TANAH
MA KHIR NGSI
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15

1
2
3
4

Catatan : 1. Kolom 02 Nama Bangunan Urut dari Puskesmas ada bangunan apa, contoh : 1.Gedung Pelayanan, 2. Gedung Kantor, 3.Gedung bersalin
4. Gedung Aula, 5.Gudang Obat, 6.Rumah Tunggu, 7.Gedung VCT, Gedung TFC, Rumah Dr Umum, Rumah Dr Gigi, Rumah Paramedis 1, ……………………………., Januari 2015
Rumah Paramedis 2, Rumah Paramedis 3 , dan kalau rmh paramedic Kopel tulis kopel 2 atau kopel 3, Gedung Polindes........... Kepala Puskesmas
Gedung Poskesdes dll.
2. Kolom 06 Tulis sumber dananya Contoh : Dak/Dau, PNPM, PPK, DHS2,Trans dll.
3. Kolom 11 dan 12 tulis ada atau tidak .
4. Kolom 14 tulis : Permanen, Semipermanen, Tingkat / Biasa.
NIP :

DATA PENERANGAN DI PUSKESMAS, PUSTU & POLINDES FORMAT : 02


KEADAAN : 01 JANUARI 2015
PUSKESMAS :

PENERANGAN JARING
PENERA SUMBER PENERANGAN AN
MILIK
NGAN LISTRI JARAK DGN
NO NAMA BANGUNAN ADA/TD
PLN PLTA GENE PETR JLH KWH K
KETERANGAN
SEND TETAN JRGN LISTRIK
K 24 12 PLTS RA O
IRI GGA ADA/T
JAM JAM
24 JAM 12 JAM TOR MAK DK
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16

Catatan : 1. Kolom 02 Nama Bangunan Urut dari Puskesmas ada bangunan apa, contoh : 1.Gedung Pelayanan, 2. Gedung Kantor, 3.Gedung bersalin
4. Gedung Aula, 5.Gudang Obat, 6.Rumah Tunggu, 7.Gedung VCT, Gedung TFC, Rumah Dr Umum, Rumah Dr Gigi, Rumah Paramedis 1, ……………………………., Januari 2015
Rumah Paramedis 2, Rumah Paramedis 3 , dan kalau rmh paramedic Kopel tulis kopel 2 atau kopel 3, Gedung Polindes.......... Kepala Puskesmas
Gedung Poskesdes dll
NIP :

DATA SARANA AIR BERSIH DI PUSKESMAS, PUSTU & POLINDES FORMAT : 03


KEADAAN : 01 JANUARI 2015
PUSKESMAS :

SAB
MEMENUHI JARAK
SAB YANG DIPAKAI S A B MILIK SYARAT SAB
NO JENIS SARANA KESEHATAN KESEHATAN DGN
KETERANGAN
MBL
PERPIP SENDI UMU TETANG SARKES
AAN SGL PMA PAH TANG KALI LAIN 2 RI M GA
YA TIDAK
KY
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16

Catatan : 1. Kolom 2Jenis Sarana Kesehatan tulis : 1.Puskesmas, 2.TFC, 3.PCT,4,Pustu ....., Poskesdes......., Polindes......
……………………………., Januari 201 5
Kepala Puskesmas

NIP :
DATA SARANA INFORMASI DI PUSKESMAS, PUSTU & POLINDES FORMAT : 06
KEADAAN : 01 JANUARI 2015
PUSKESMAS :

JARINGAN TLPN SIGNAL HP SARANA KOMUNIKASI YANG DIPAKAI


NO JENIS SARANA KESEHATAN ADA TIDAK ADA TIDAK
SSB RIG HT TELEPON HP KETERANGAN
JLH KONDISI JLH KONDISI JLH KONDISI JLH KONDISI JLH KONDISI
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17

Catatan : 1. Kolom 2 Jenis Sarana Kesehatan tulis : 1.Puskesmas, 2.TFC, 3.PCT,4,Pustu ....., Poskesdes......., Polindes......dan seterusnya.
……………………………., Januari 2015
Kepala Puskesmas

NIP :
DATA SARANA PENDUKUNG ADMINISTRASI DI PUSKESMAS, PUSTU & POLINDES FORMAT : 07
KEADAAN : 01 JANUARI 2015
PUSKESMAS :

JARINGAN
SIGNAL HP PC LAPTOP PRINTER INTERNET MODEM
NO JENIS SARANA KESEHATAN LISTRIK KETERANGAN
ADA TIDAK ADA TIDAK JLH KONDISI JLH MILIK KONDISI JLH KONDISI ADA TIDAK JLH MILIK
01 02 03 04 05 06 07 08 16 17 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1 PUSKESMAS

2 TFC

3 PCT

2 PUSTU
PUSTU
PUSTU
PUSTU

3 POLINDES / POSKESDES
POLINDES
POLINDES
POLINDES
POLINDES
POLINDES
POLINDES
POLINDES
POSKESDES
POSKESDES
POSKESDES
POSKESDES
POSKESDES

……………………………., Januari 201 5


Kepala Puskesmas

NIP :
DATA TENAGA DOKTER, BIDAN DAN PERAWAT YANG SUDAH PERNAH MENGIKUTI
PELATIHAN APN, PONED, BBLR, PPGDON/ PPGD, PI, DAN ASFIKSIA
KEADAAN : 01 JANUARI 2015
PUSKESMAS :

STATUS TAHUN MENGIKUTI PELATIHAN


JENIS
NO N A M A NIP KEPEGAW TEMPAT KERJA PENDIDIKAN PPGDON KETERANGAN
TENAGA APN PONED BBLR PI ASFIKSIA
AIAN / PPGD
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14

Catatan : Kolom 02 nama tulis Nama dokter, nama bidan, nama perawat yang sudah mengikuti kegiatan pada kolom 08 sampai 13
Kolom 08,09,10,11,12 dan 13 tulis tahun petugas mengikuti kegiatan tersebut.
STATUS TAHUN MENGIKUTI PELATIHAN
JENIS
NO N A M A NIP KEPEGAW TEMPAT KERJA PENDIDIKAN PPGDON KETERANGAN
TENAGA APN PONED BBLR PI ASFIKSIA
AIAN / PPGD
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14

Catatan : Kolom 02 nama tulis Nama dokter, nama bidan, nama perawat yang sudah mengikuti kegiatan pada kolom 08 sampai 13
Kolom 08,09,10,11,12 dan 13 tulis tahun petugas mengikuti kegiatan tersebut. ……………………………., Januari 201 5
Kepala Puskesmas

NIP :