Lampiran II

Pengumuman Nomor : 811/

Tentang
Contoh : Pelaksanaan Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah
SURAT LAMARAN CPNS Formasi Umum Dan Formasi Khusus Pemerintah
WAJIB ditandatangani asli diatas Kabupaten Banjarnegara Provinsi Jawa Tengah Tahun
materai Rp. 6.000,- 2018
Tanggal :

.................................., ……………….. 2018

Kepada :
Lampiran : ......... lembar Yth. BUPATI BANJARNEGARA
Perihal : Seleksi Pelaksanaan CPNSD di -
Kab. Banjarnegara Tahun 2018 BANJARNEGARA

Memperhatikan Pengumuman pelaksanaan seleksi CPNSD Kabupaten Banjarnegara

Tahun 2018 nomor ................ tanggal .............. September 2018 tentang Pelaksanaan Seleksi
CPNS Daerah Formasi Umum dan Formasi Khusus Pemerintah Kabupaten Banjarnegara
Tahun 2018, yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat lengkap :
Pendidikan :
Agama :
No HP/Telp. :
No. Pendaftaran :
Bermaksud mengajukan permohonan untuk mengikuti pelaksanaan seleksi CPNSD
Pemerintah Kabupaten Banjarnegara Tahun 2018 formasi Umum/Khusus :
Jenis Formasi :
Nama Jabatan :
Kualifikasi Pendidikan :
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkas-berkas persyaratan
sebanyak 1 (satu) lembar dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Kartu Pendaftaran SSCN 2018;
2. Pas foto terbaru berlatar belakang warna merah 4 x 6;
3. Fotocopy KTP Elektronik/Surat Keterangan Perekaman KTP Elektronik yang masih
berlaku yang di keluarkan oleh Dinduk capil setempat;
4. Fotocopy Ijazah yang disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
5. Fotocopy Transkrip Nilai yang disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
6. Fotocopy Akreditasi Perguruan Tinggi Negeri / Swasta dan Akreditasi Program
Studi saat kelulusan yang dikeluarkan oleh Badan Akreditasi Nasional (BAN PT)
/Lembaga Akreditasi Mandiri Pendidikan Tinggi Kesehatan Indonesia (LAM
PTKes) dan terdaftar di forlap Kementerian Riset, Teknologi dan Pendidikan
Tinggi pada saat kelulusan, kecuali pelamar lulusan Peguruan Tinggi
sebelum tanggal 10 Agustus 2012 dan Formasi Khusus Eks Tenaga Honorer
Kategori II;
7. Surat Pernyataan Keaslian dan Kebenaran Dokumen yang ditanda tangani diatas materai
Rp. 6.000,-;
Demikian untuk menjadikan periksa.

Hormat kami,
Materai
Rp. 6.000,-
Ttd **)

nama lengkap