INTRUMEN MONITORING EVALUASI

PENERIMA BANTUAN SARANA DAN PRASARANA

KANTOR WILAYAH KEMENTRIAN AGAMA PROPINSI JAWA TIMUR
TAHUN ANGGARAN 2018

A. IDENTITAS RA/ MADRASAH

( Di Isi Oleh Kepala RA/ Madrasah )

No IDENTITAS ISIAN

1 Nama RA/ Madrasah MA DIPONEGORO

Jl. Dukuh Alasgede RT/RW : 06/20

2 Alamat RA/ Madrasah
desa Ngingit

3 Kecamatan Tumpang

4 Kabupaten Malang

5 Propinsi Jawa Timur

6 Kode Pos 65156

7 Nama Kepala RA/ Madrasah AHMADI, S.Pd.I

8 Nama Bendahara RA/ Madrasah ABDUR ROHMAN, S.Pd.I

9 Nomor Statistik RA/ Madrasah ( NSM / RA ) 131235070028

10 Jumlah Rombel 3

11 Jumlah Kelas yang dimiliki 3

12 Jumlah Siswa 35

13 Luas Tanah

14 Luas Bangunan 9 x 10 m2

15 Akreditasi C

16 Status Kepemilikan Tanah MA DIPONEGORO

17 NPWP ( a. n. Lembaga ) 316131499657000

 HASIL PENGAMATAN MONITORING
Pada Bagian ini memberikan Penilaian berdasarkan Hasil Pengamatan
Wawancara dan Data yang diperoleh dari Monitoring

1. Bantuan Rehab Ruang Kelas

NO JENIS KERUSAKAN HASIL PENGAMATAN

2. Bantuan Ruang Kelas Baru

NO KERSEDIAAN LAHAN HASIL PENGAMATAN

3. Bantuan Alat Peraga Edukatif ( APE )

NO Alat Peraga Edukatif (APE) HASIL PENGAMATAN

Alat Peraga Edukatif (APE)
1
Indoor
Alat Peraga Edukatif (APE)
2
Outdoors

4. Bantuan Meubeler

NO Jenis Meubeler HASIL PENGAMATAN

1 Meubeler Ruang Kelas

2 Meubeler Perpustakaan

3 Meubeler Ruang L:aboratorium

4 Meubeler Ruang dan lain-lain