PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIPONGKOR
JL. Raya PLTA Saguling No.2 Kecamatan Cipongkor No. Telp. (022)-6819 7396 Kode Pos 40564
email : puskesmas.cipongkor@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIPONGKOR

NOMOR : 001.II.7/ADM/SK/I/2019

TENTANG
PENETAPAN PENANGGUNGJAWAB UPAYA PUSKESMAS
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS CIPONGKOR,

Menimbang : a. bahwa Puskesmas adalah unit pelaksanaan teknis untuk

menunjang operasional dinas dalam bidang pelayanan
kesehatan masyarakat di lingkungan pemerintah Kabupaten
Bandung Barat;
b. bahwa Puskesmas memiliki fungsi pelayanan kesehatan tingkat
pertama, pemberdayaan masyarakat dibidang kesehatan dan
penggerak pembangunan berwawasan kesehatan;
c. bahwa untuk melaksanakan sebagai mana fungsi yang
dimaksud, Puskesmas mempunyai rincian tugas dalam
melaksanakan Upaya Kesehatan Masyarakat, Upaya
Kesehatan Perorangan dan Administrasi;
d. bahwa untuk makdud tersebut pada poin a, b dan c perlu
penetapan penanggung jawab program UKM dan UKP yang
ditetapkan dengan Surat Keputusan.
Mengingat : 1. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009
Tentang Kesehatan;
2. Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 Tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
tahun 2016 tentang Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
4. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4 tahun
2018 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;

1
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIPONGKOR TENTANG

PENETAPAN UPAYA PUSKESMAS
Kesatu : Melaksanakan tugas sesuai tugas pokok dan fungsinya;

Kedua : Menjabarkan perintah atasan yang berupa disposisi maupun

petunjuk lisan untuk melaksanakan tugasnya;
Ketiga : Melaksanakan tugas lain yang diberikan atasan langsung
berkaitan dengan tugas pokok puskesmas guna mendukung
kinerja puskesmas;
Keempat : Hal-hal yang belum diatur dalam surat keputusan ini berkaitan
dengan uraian tugas, akan diatur tersendiri dan ditetapkan
kemudian;
Kelima : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan
apabila ternyata terdapat kekeliruan dalam surat keputusan ini
akan diadakan perbaikan seperlunya .

Ditetapkan di : Bandung Barat

Pada Tanggal : 12 Januari 2019
PLH Kepala Puskesmas Cipongkor

Tuti Romayati

2
Lampiran I : Penanggungjawab Upaya Puskesmas
Nomor : 001.II.3/ADM/SK/I/2019
Tanggal : 12 Januari 2019
Tentang : Penanggung Jawab Upaya Puskesmas
PENANGGUNG JAWAB UPAYA PUSKESMAS
PUSKESMAS CIPONGKOR TAHUN 2019

NO NAMA JABATAN DALAM JABATAN DALAM

DINAS TIM
A. Administrasi Menejemen (ADMEN)
1. Euis Rosita AMd.Keb Pelaksana Kebidanan Kepala Tata Usaha
Puskesmas dan
Koordinator ADMEN
2. Siddieq Caraka Pelaksana Rekam Medis Sistem Informasi dan
Rekam Medis
3. Andriani AMd.Keb Pelaksana Kebidanan Kepegawaian
(SDMK)
4. Yoga Dwi Gustiana SM Pelaksana Administrasi Pengelola
AMd.Kom Keuangan Administrasi Umum
dan Pengelola
Perencana
5. Sobandi Koswara Pelaksana Keperawatan Pembantu Pengelola
Penerimaan
6. Iceu Purbayanti AMKG Pelaksana Keperawatan Pengelola JKN
Gigi
7. Nelina Tanjihah AMd.Keb Pelaksana Kebidanan Pengelola BOK dan
Bidan Desa
Baranangsiang
8. Lusi Wulandari AMd.Keb Pelaksana Kebidanan Pengelola Barang
atau Aset dan Bidan
Desa Sirnagalih
9. Dian Hidayah AMd.Keb Pelaksana Kebidanan Pengelola Keuangan
Poned
10. Siska Dwi Yanti AMd.Keb Pelaksana Kebidanan Pengelola DAU

3
9. Euis Atikah Pelaksana Administrasi Pengelola
Administrasi Umum
B. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
1. Aan Ekayanti AMd.Keb Pelaksana Kebidanan Koordinator UKM
dan Upaya KIA
(UKM)
2. Idris Badrussalam SKM Pelaksana Promkes Upaya
Pengembangan.
Masyarakat dan
Promkes
3. Inka Putri Febriyanti Amd.Kes Pelayanan Kesehatan Upaya Kesehatan
Lingkungan Lingkungan
4. M Syaeful B Amd.Kep Pelaksana Keperawatan Upaya Pelayanan,
Pencegahan,
Pengendalian
Penyakit dan
Survailance
5. Iceu Purbayanti AMKG Pelaksana Keperawatan Upaya Kesehatan
Gigi UKS
6. Yuyun Sari Hotimah Amd.Keb Pelaksana Kebidanan KIA dan Upaya
Kesehatan Lansia
7. Ida Parida Amd.Keb Pelaksana Kebidanan KIA, Upaya
Kesehatan Olahraga
dan Bidan Desa
Cintaasih
8. dr Nurhidayah Dokter Umum Puskesmas Upaya Kesehatan
Indera
9. Mulyana Amd.Kep Pelaksana Keperawatan Upaya Pengendalian
PTM dan Upaya
Perkesmas
10. Dian Yulianti Amd.Keb Pelaksana Kebidanan Upaya Pengendalian
Batra
11. dr Yeni Deswita Dokter Umum Puskesmas Upaya Kesehatan
Jiwa dan Upaya
Kesehatan Kerja

4
12. Astri Nur Latipah AMd.Gz Pelaksana Gizi Upaya Kesehatan
Gizi

C. Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

1. dr Yeni Deswita Dokter Umum Puskesmas Koordinator UKP dan
BP Umum
2. dr Nurhidayah Dokter Umum Puskesmas BP Umum
3. Heni Nurfitriani S,Kep NERS Pelaksana Keperawatan BP Umum dan HIV /
Aids
4. Sobandi Koswara Pelaksana Keperawatan BP Umum
5. M Syaeful B Amd.Kep Pelaksana Keperawatan BP Umum dan TB
6. Esty Kestyana Amd.Kep Pelaksana Keperawatan BP Umum,
Penanggungjawab
UGD, Ispa dan Diare
7. Mulyana Amd.Kep Pelaksana Keperawatan BP Umum dan Kes.
Haji
8. drg Elfa Okhtora Dokter Gigi Puskesmas BP Gigi
9. Iceu Purbayanti AMKG Pelaksana Keperawatan BP Gigi
Gigi
10. Irmawati Amd.Keb Pelaksana Kebidanan KIA, Imunisasi dan
Bidan Desa
Karangsari
11. Chandra Hayati Amd.Keb Pelaksana Kebidanan KIA, MTBS, Ruang
Peraewatan Nipas
dan PONED
12. Leni Nurdiyanti Pelaksana Kebidanan KIA, SDIDTK, Ruang
VK dan PONED
13. Dian Hidayah Amd.Keb Pelaksana Kebidanan KIA, KB dan PONED
14. Dian Yulianti Amd.Keb Pelaksana Kebidanan KIA, PONED
15. Andriani Amd.Keb Pelaksana Kebidanan KIA, PONED
16. Tita Puspita Amd.Keb Pelaksana Kebidanan KIA, PONED dan
Bidan Desa
Sarinagen
17. Lusi Nurwanti Amd.Keb Pelaksana Kebidanan KIA, Hepatitis,
Pelapor Kematian

5
 Ibu melalui MDN dan
PONED
18. Lisna Mayasari Amd.Keb Pelaksana Kebidanan KIA, Prolanis dan
PONED
19. Wulansari Amd.Kep Pelaksana Kebidanan KIA, PONED
20. Eva Yanti Amd.Keb Pelaksana Kebidanan KIA, PONED
21. Siska Dwi Yanti AMd.Keb Pelaksana Kebidanan KIA, Bidan Desa
Cijambu
21. Dini Sartika AMd.Keb Pelaksana Kebidanan KIA, Bidan Desa
Cibenda
22. Ekawati Amd.Keb Pelaksana Kebidanan KIA
23. Ayu Dian Latipah Pelaksana Kefarmasian Farmasi
24. Yukeu Eka Glorioseu S.Farm Pelaksana Kefarmasian Farmasi
25. Fandra Kurnia Nursa Amd.Ak Pelaksana Laboratorium Laboratorium
26. Asri Nur Latifah AMd.Gz Pelaksana Nutrisionis Gizi
26. Euis Atikah Pelaksana Administrasi Penanggungjawab
Pendaftaran
27. Wawan Sutisna Pelaksana Kebersihan
28. Muhammad Rijal Pelaksana Kebersihan
29. H. Aan Ruhyat Pelaksana Sopir Ambulance

Ditetapkan di: Bandung Barat

Pada Tanggal: 12 Januari 2019
Plh Kepala Puskesmas Ciongkor

Tuti Romayati

6
Lampiran II: Alur Komunikasi dan Koordinasi
Nomor : 001.II.3/ADM/SK/I/2019
Tanggal : 12 Januari 2019
Tentang : Alur Komunikasi Dan Koordinasi
ALUR KOMUNIKASI DAN KOORDINASI
DI PUSKESMAS CIPONGKOR

KEPALA PUSKESMAS
CIPONGKOR

PELAKSANA PROGRAM LINTAS SEKTOR

PENANGGUNGJAWAB
PUSKESMAS 1. CAMAT
PROGRAM PUSKESMAS
1. PROMKES 2. POLSEK
1. ADMEN
2. KESLING 3. DANRAMIL
2. UKM
3. KIA/KB 4. KUA
3. UKP
4. GIZI 5. PENDIDIKAN
5. TB PARU 6. TOGA
6. P2P 7. TOMA
7. UKS 8. KADES
8. JIWA 9. KADER
9. INDERA
10. LANSIA
11. UKS
12. UKGM
13. KESORGA
14. BATRA
15. SURVAILANCE
16. KESJA
17. KESWA
18. MTBS
19. SDIDTK
20. IMUNISASI
21. ISPA
22. DIARE
23. HIV/AIDS
24. HEPATITIS
25. SP3

7
 Ditetapkan di: Bandung Barat
Pada Tanggal: 12 Januari 2019
Plh Kepala Puskesmas Ciongkor
Tuti Romayati