'.

s$

ffi

ffi#'B

SENARAI SEMAK BAGI PERMOHOilAN VISA DENGAN RUJUKAN (VDR) (PlM 4tO4' DAN PAS LAWATAN SOSIAL SUAMI/ISTERI KEPADA yvARGANEGARA PIMT {6/2009) (

VISAI (BAGINEGARA.NEGARA MEMERLUKAN YANG
1. BORAN G IMM.55 rMM.12(2 SALINAN) BORANG BORANG rMM.38(2 SALINAN) (SUAMI/ISTERI) PENAJA SALINAN PENGENALAN KAD ( DILUARNEGARA SALINANSIJILNIKAHLUARNEGARA JIKA BERKAHWIN MASING-MASING) DARI PENGESAHAN KEDUTAAN MENDAPAT PERLU Dl NIKAH MALAYSIA SALINAN SIJIL NIKAH DAFTAR / lNl (JIKA SEBELUM SIJIL CERAI, KEMATIAN SIJIL SALINAN NIKAH, SIJIL

t. 2.
3. 4. 5. 6.

BERKAHWIN PERNAH ) NEGARA). (JIKA Dl BERKAHWIN LUAR sALtNAN PASPORT SUAMI ISTERI 7. / BERCETAK) (SEMUA YANG MUKASURAT PEMOHON PASPORT 8. SALINAN PASPORT:BERUKURAN GAMBAR 9. SU AMI-2K E P IN G 2 ISTERI- K E P IN G PERKAHWINAN 10. GAMBAR (PERLU DUTI SETEM) BOND 1"L. sEcuR|TY (TERKINI PERKAHWINAN SUMPAH L 2. SURATAKUAN ) TE A 13. BORAN G MU D U GV D R

DTSEMAK TERTMA /

TARIKH

NAMAPEGAWAI PERINGATAN:. 1. 2. SUAMI I ISTERI PERLU HADIR SEMASA PERMOHONANDIBUAT SEMUA DOKUMEN ASAL PERLU DIBAWA BERSAMA

Pendaftaran ( form 24dan ) Syarikat 9. Kontrak PekerJaan $etem ) 3. Surat ( bagi kebenaran bekeda lsteriwarganegan untuk sahaja).SEiIARAI $EMAK SUAMI / ISTERI WARGANEGARA KEPADA uNruKBEKERJA (Pt[t31/0S ] 1. 49 yang ( 5. Resume 4. Lesen Perniagaan sah dikeluarkanPBT oleh ) 6. $srat Tawaran bekerja ( Duti 2. Surat Pbrmohonan bekerja Pemohon untuk dari 7. .

NAMA KADPENGENALAN 1 WARGANEGARA : ALAMAT 2. : ANDADANDIMANA? PEKERJAAN APAKAH 3. INI? SEBELUM PENAJA PERKAHWINAN STATUS APAKAH 5. ANDA? PENDAPATAN BERAPAKAH 4. KEWARGANEGARAANNYA? TARAF ANAK ANDADAN APAKAH ORANGKAH BERAPA ADA) TERDAHULU-JIKA PERKAHWINAN DARI ANAK ( TERMASUK DENGAN 8.UMPUR TELNO: 03-20955077 5UAM| ISTER| / otEH H D|LENGKAPKAN PENAJA( DAiI PENAJA BENAR ADALAH YANG DIBERIKAN 5E6ALAMAKTUMAT WAR6ANE6ARAI. WANG ANDA SANGGUPKAH MEMBAYAR INI JIKAPERMOHONAN DILULUSKAN. BUTIR-BUTIRYANG (JIKAADA.JABATANIMIGRESEN WITAYAHPERSEKUTUAN BAHAGIAN VISA. DI JUAMAKTU ATASAPA MATYANG gERIKAN. CAGARAN? . KE BERTANGGUNGJAWAB ( I / PENAJA5UAMI I5TERI MAKLUMAT 1. KE lNI ISTERI /SUAMIANDAYANC BERAPA? 7. BERIKAN DAHULU? BERKAHWIN ANDA PERNAHKAH BERKENAAN) 6.PAs DANPERMIT BLOK ITINGKAT4 PUSAT BANDARDAMANSARA 50550KUATA I.

APAKAH PEKERJMN PEMOHON DINEGARA ASAL? 5.DINEGARA AsAL. NAMA WAfiGANEGARA i : NO.TELEPON . TANDATANGAN PENAJA (H/P): No..PA5PORT . SAYAMENGAKU BAHAWASEGALA MAKLUMATYANGDIBERIKAN DIATA5 ADALAH BENAR. yAN6KE tNtsuAMt/ tsTERt ANDA ? BERAPA PERNAHKAH PEMOHON DATANG MALAYSIA SEBELUMDANAPAKAH KE INI TUJUANNYA? BEKERJA. fRl tr. 5. JIKA NYATAKAN JAWATAN DIMANA? DAN 4. DIMANAKAH PEMOHON DAN SEKARANG BEMPA TINGGAL LAMABERCADANG UNTUK TINGGAL DINEGARA INI? 7. NAMAKANKEDUTAAN YANGBERDEKATAN DENGAN MALAYSIA TEMPATTINGGAL ANDA. APAKAH 5TATUS PERKAHWINAN PEMOHON SEBELUM INI? 3. TARIKH TAMAT PASPORT: TARIKH TAMAT PAS : 7. TARIKH PENAJA PEMOHON HADIR SAYA DIHADAPAN / NAMA PEGAWAI YANG MENYEMAK: TARIKH i : .MAKTUMAT PEMOHON SUAMI/ISTERI L..

CtVlt RESAM's eperti di suratDaftarPerkahwinan$ufat Nikah / iil kamimengakubahawa perkahwinan karnimaslh wujuddan kami marih kekat sebagal suami/siteii.. ili| kamitidak pernahtinggat berasingan (5) selama lirnatahun berturut-turut pada semenjak berkahwin iv| Melaluiperkahwinan kamitetih dikurniakan ini BIt NAMA no: orang yang anak butiranya seperti r dlbawah JANTINA al bl c) T/|"AHt{ d! v}Gambarkamlsuamilisteridi|ekatkandibawahuntukpanduenieLffi kamimembuatsuratakuan dengan in penuhkepercayaan bahawa aFa-apa yangtersebut didalamnya adalahbenar serta menurutAkta AkuanTahun 1960. Diperbuatdan sebenarnya dlakui Oleh yang tersebut nama-nema atas.SURATAKUAN Karni pada @ pemegang passport no: pemegangkad pengenalan no: Malaysia yang kfnitlnggaf di {biruf dan dikeluarkan dengan sesunggulrnya inl den sebenarnya mengaku bahrwa:'n Kami tefah berkahwin pada di mengikut dasar perkrhwinan. di laltuI NamaSuaml ] Dan Suaml {Tandatangan } ( Narna lsteri ) Di Malaysia Negeri lsterl} { Tandltangan YangDl Pertua MahkamahTengah Pengadilatau Pesuruhiaya Sumpah Gambar suami Gambarlsteri .

. .r ...r.....- - -_ .....r ' ..i...AYSIA OF .' . llgnolureof the qbovenomed f..'j Inrnypresenc6 Signoture Wltnets Of Full Nome O[ llllllrress Addrers Of Wltnese ... 5oJ2o KUArALUMEUE GOVERHT'{EHT T.'rrrr.......r f ...: . 7 -' _ _.... KwsG " WISMA KAMFUNG ATTAP .r.. .1 Signed ond executed the obovenamed:... by --' .''AI.....-- PEJADAT SETEM PUTI T'NGKAT BANGUNAN 20...

Tandakan(X) dalam petak yang berkenaan. 11(2)dan 11(5)] PE R A T U R AN -PE R A T U R A N Sos ial Social Baru Berniaga Business Lanjutan Extension KerjaSementara Temporary Empl. Telefon Telephone No. Neger i State D .Ja ntin a Gender 4. J en i s P a s Type of Pass l k t i sa s Professional ililililtililililtil tilililil iltil til il|| 6284672 ( l M .No..5 cm r 5. Tempat/Negara PlacelCountry Birth of 5.Adakah Visa Diperlukan Visa Requirement t3 Ya Yes Tidak No BerulangkaliPerjalanan Multiple Entry . Nam aP enuh( Hur u f e s a r) Full Name (Capitll Letter) Gambar Pemohon Photograph Of Applicant (3.oyment E J en i s P e r m o h o n a n Type oJ Application A. Thisform shouldbe typed. A lama t Address bulan month ta h u n year 12. Jenis Dokume n Pe r jalanan Typeof TravelDocument 8. K EPERL UAN VISA VISA REQUIREMENT 14.MALAYSIA JA B A T A N IMIGRESEN BORANG PERMOHONANPAS LAWATAN APPLICATION FORM VrcIT PASS ( Bor ang ini dik e n a k a nb a y a r a n s e b a n y a k R M 1 .. box. MAKLUMAT PAS PO RT / DO KUM EN PERJ AL A N A N PARTICULARS OF PASSPORT / TRAVEL DOCUMENT 6. -. . Format Tarikh 99/99/9999 Date Format DD/MM/YYYY Borang ini hendaklahditaip. M A K LUM A T P EMOH O N PARTICULARS Or' APPLICANT B 1 .P i n . Nombor Number 9.MAKLUMAT PEN G ANJ UR DI M ALAYSI A PARTICULARS OF SPONSOR IN MALAYSIA ' 1 N la maPe nu h (Hu r uf Bes ar ) 0.Tarikh Lahir Date of Birth Le lak i Male Per em puan Female Lahir 3. N o. 1 /9 7 ) IMIGR E S E N 1963 [P eraturan . 1 2 .L . . Tempat/ Negara Dikeluarkan Place I Countrltof Issue 7.Mark (X) in the appropriate J D 1 1 6 0 2 5 -P NMB .Je nis Visa Type bf Visa Sek ali Per jalanan Single Entry Tarikh Date TandatanganPemohon / Penganjur Signatureof Applicant / Sponsor .Sah Sehingga Valid Until hari day C.0 c m) 2. Ka d Pen ge na lan NRIC 13. -. Warganegara Nationality har i day bulan month t ahun jear B . K . 0 0 ) . Full Name (Capital Letter) 11.

Jenis Visa Type oJ Visa Sekali Perjalanan Single Entrlt Tarikh Date TandatanganPemohon / Penganjur Signatureof Applicant / Sponsor .L . K . -Adakah Visa Diperlukan Visa Requirenent tc Ya Yes Tidak No BerulangkaliPerjalanan Multiple Entry .Mark (X) in the appropriatebox. MAKLUMAT PAS PO RT / DO KUM EN PERJ AL A N A N PARTICULARS OF PASSPORT / TRAVEL DOCUMENT 6.IMIGRESEN MALAYSIA JABATAN PAS LAWATAN BORANGPERMOHONAN VISIT PASS APPLICATION FORM lil llil ilfiililtilililil ltil lllll tilililil 6284673 (lM.Jenis Pas Typeof Pass lktisas Professional Sosial Socictl Berniaga Business Lanjutan Extension KerjaSementara Temporary Employntent * JenisPermohonan Typeof Application Baru New A. 0 0 ) .formshouldbe typed. A lama t Address bulan month ta h u n \ear 12.. Jenis Dokume n Pe r jalanan Typeof TravelDocument B. 1197) IMIGR E S E N 1963 [P eraturan (2) dan 11(5)] .5 cnt x 5.0 cm) 2. Tempai / Negara Dikeluarkan Place/ Countryof Issue 7. "Jantina Gender 4. --Tarikh Lahir Date oJ Birth Lelaki Male Per em puan Female Lahir 3. Ka d Pen ge na lan NRIC 13. Nombor Number 9. 12 .Pin. Tandakan(X) dalam petak yang berkenaan. Telefon Telephone No Neger i State D .* Format Tarikh 99/99/9999 Date Format DD/MM/YYYY Borang ini hendaklahditaip. This. J D 1 1 6 0 2 5 -P NMB . M A K LUM A T P EMOH O N PARTICULARS OF APPLICANT B 1 . --Sah Sehingga Valid Until hari day C. K EPERL UAN VISA VISA REQAIREMENT 14. MAKLUMAT PENG ANJ UR DI M ALAVSI A PARTICALARS OF SPONSOR IN MALAYSIA 10. Warganegara Nationality har i day bulan month t ahun year B .No. 11 PE R A T U R AN -PE R A T U R A N ( Bor ang ini dike n a k a nb a y a r a n s e b a n y a k R M 1 . N o. Nam aP enuh( Hur u f e s a r) Full Name (Capital Letter) Gambar Pemohon Photograph Of Applicant (3. N ama Pe nu h (Hur uf Bes ar ) Full Name (Capital Letter) 11. Tempat/Negara Place/Countryof Birth 5.

sebutkan: (a) Nombor Bilangan.... Method of entry: By *ShiplAircraft/RoadlRail.. No. Place of birth 6.. (a) Reference No.. Kalau Visa diberi sebelum tiba.. No. C 8 3 7 374 PERMOHONAN LANJUTAN PAS LAWATAN APPLICATIONFOR EXTENSION OF VISIT PASS (Isi dalam dua salinan/Completein duplicate) Full name (Dalam huruf lrcsarlln block letters) Other names (if any) (Dalamhuruf best/ln block letters) 5.... If Vsa granted before arrival. 1/93) Borang ini dikenakan bayaran sebanyak RM1......... BUTIR-BUTIR SI.. Kad Pengenalan Singapura Singapore ldentity Card No....... (If any) Full address in Malavsia 8.. JD123806_PNMB....{Paspot Kecemasan/Sijil Terhad/Sijil OF PARTICUI-ARS TRAVELDOCUMENT HELD: of Certificate Identity/Affidavit of (a) *OrdinaryPassport/Restricted CertificatelCertfficate ldentity/Restricted Passport/Emergency in Lieu of Passport... Date up to which current pass is valid Period of extension sought Reasonsfor seeking extension 16..55-P i n....... K.... Pengenalan/Sijil Pengenalan (a) *PaspotBiasa. Cara masuk: Dengan *KapallKapalterbang/Jalan RayalKeretapi...00 BILANGAN: REFERENCE: N o .. 9...(Imm.... Tandatangan pemohon. Kad Pengenalan Malaysian ldentity Card No. (If any) (Kalau ada)........ Signature of applicant *Potong mda-mana yang tidak dikehendal<i Delete ||hichever is not applicable ..IRATPERJALANANYANG DIMILIKI: Terhad/Affidavit MenggantiPaspot... state'...... Date of present entry 11....... Tempat lahir...L....... Malaysia (Kalau ada).

1 JDI2OOOT_PNMB. IMM/ c/e7/66(12). K.00 Borang ini dikenakanbayaran sebanyak F No..3630/5-1. PN. Malaysia menurut Pemberitahu Undangan No. 146 0 4 4 Visa No (Dengil hurufcemi) Nama dalam Tulisan Cina (Jika berkenaan.38-Prn.(Im.SILA TULIS DENGAN TERANG) (Mmukkm nma Kenjm ymg mengeludkm) (Tempat dikeludkd) (Teikh dikelurkm) (Tempat dikeluekm) (Trikh dikeluilkm) Tarikh Tandatangan Pemohon (UNTUK KEGUNAAN PXJABAT) fBorang ini diterjemahkan oleh Peguam Negara. 12 tahun 1964.L .1/93) PERMOHONAN UNTUK VISA RM1.

1/93) PERMOHONAN UNTUK VISA RM1..SILA TULIS DENGAN TERANG) Jantina (Msukkm nma Kenjm ymg oengeludke) (Tempat dikeludkd) (Taikh dikelu{ku) (Tempat dikeluekm) (Tdikh dikeludkd) Tarikh TandatanganPemohon . Malaysia menurut Pemberitahu Undangan No. 146 0 4 5 V i saN o.. IMM/ (12).. 12 tahun 1964.L JDI2OOOT_PNMB. (UNTUKKEGUNAANPEJABAT) fBorang ini diterjemahkan oleh Peguam Negara..1 c/97/66 K..00 Borangini dikenakanbayaran sebanyak F No. PN. ..3630/5-I.38-Pin.(Im... (Denga huruf cerai) Nama dalamTulisan Cina (Jika berkenaan.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful