PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN SALEMAN
JL. Trans Seram Kecamatan Seram Utara Barat
Email: pkm.salemam|@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PERAWATAN SALEMAN

Nomor : 110 /PKM-SLL/SK/ I /2016

TENTANG
ISI REKAM MEDIS
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS PERAWATAN SALEMAN,

Menimbang : a. bahwa berkas rekam medis pasien merupakan sumber informasi utama
mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien sehingga
merupakan alat komunikasi yang penting;
b. bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas maka perlu
menetapkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Perawatan Saleman
tentang Isi Rekam Medis;
Mengingat : 1. Undang Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 tahun 2008 tentang Rekam
Medis;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
 MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PERAWATAN SALEMAN

TENTANG ISI REKAM MEDIS

KESATU : Keputusan Kepala Puskesmas Perawatan Saleman tentang Isi Rekam

Medis seperti yang tercantum dalam lampiran.

KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan
pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Saleman
Pada Tanggal : 07 Januari

KEPALA PUSKESMAS PERAWATAN SALEMAN

ABDULLAH KOUWE
NIP.196106141983011002
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PERAWATAN SALEMAN
NOMOR : 110 /PKM-SLL/SK/I/2016
TANGGAL : 07 Januari 2019
TENTANG : ISI REKAM MEDIS

KETENTUAN TENTANG KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS PUSKESMAS

PERAWATAN SALEMAN TAHUN 2016

 Ketentuan Umum

1 . Setiap tindakan atau konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-

lambatnya dalam waktu 1x 24 jam harus ditulis dalam lembaran ( formulir) rekam

medis.

2. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/ tenaga kesehatan lainnya

sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal.

3. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukannya

pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.

4. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.

 Kelengkapan Isi Rekam Medis

Dokumen rekam medis pasien rawat jalan, rawat inap dan pasien gawat

darurat, minimal memuat informasi pasien tentang :

1. Identitas pasien

2. Anamnesis : yang berisi keluhan utama, riwayat sekarang, riwayat penyakit

yang pernah diderita dan riwayat keluarga tentang penyakit yang mungkin

diturunkan/ kontak.

3. Pemeriksaan yang meliputi fisik, laboratorium dan khusus lainnya.

4. Diagnosis yang meliputi diagnosis awal/ masuk, differeensial diagnosis,

diagonisis utama, diagnosis komplikasi dan diagnosis lainnya.

5. Pengobatan/ tindakan

6. Persetujuan tindakan

7. Catatan konsultasi

8. Catatan perawat dan tenaga keehatan lainnya

9. Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan

10. Resume akhir dan evaluasi pengobatan

KEPALA PUSKESMAS PERAWATAN SALEMAN

ABDULLAH KOUWE

NIP.196106141983011002