KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD DABO

NOMOR:

TENTANG

RENCANA PELAKSANAAN RUJUKAN

Menimbang :

a. bahwa untuk menyelenggarakan kegiatan PONEK dipandang perlu untuk

Pelaksanaan Rujukan,

b. bahwa agar Pelaksanaan Rujukan sebagaimana dimaksud pada huruf a, dapat

berjalan dan dipertanggung jawabkan maka perlu adanya Panduan Tentang
Pelaksanaan Rujukan di RSUD Dabo yang ditetapkan dengan surat Keputusan
Direktur.

Mengingat :

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit.
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 129 / Menkes / SK /
II / 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691 / Menkes / PER
/ VIII / 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
5. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran.
 MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD DABO TENTANG

RENCANA PELAKSANAAN RUJUKAN DI RSUD
DABO.

KESATU : Panduan Pelaksanaan Rujukan di RSUD Dabo

sebagaimana terlampir pada Keputusan ini.

KEDUA : Panduan sebagaimana dimaksud dalam dictum kedua

agar digunakan sebagai acuan bagi tenaga kesehatan dan
tenaga PONEK.

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan

dievaluasi setiap tiga (3) tahun atau apabila di kemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini.

Ditetapkan di : Dabo Singkep

Pada Tanggal :

Direktur RSUD Dabo

Kabupaten Lingga

dr. BUKIT TUA RAYANTO GULTOM

NIP. 19820723 200903 1 005

 Lampiran

Peraturan Direktur RSUD Dabo

Nomor :

Tanggal :

KEBIJAKAN PELAKSANAAN RUJUKAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DABO

1. Hasil pemeriksaan fisik sudah dapat dipastikan tidak mampu diatasi.

2. Hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan penunjang medis ternyata tidak
mampu diatasi dan apabila telah diobati dan dirawat ternyata memerlukan
pemeriksaan, pengobatan dan perawatan di fasilitas pelayanan kesehatan yang
lebih mampu.
3. Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih lengkap, tetapi
pemeriksaan harus disertai pasien yang bersangkutan.
4. Mencantumkan terapi sementara.
5. Mencantumkan tindakan yang telah diberikan.
6. Mencantumkan alasan merujuk.
7. Mencantumkan tanda tangan dokter yang merujuk.
8. Pasien di dampingi tenaga kesehatan saat merujuk kecuali untuk rujukan rawat
jalan.
9. Menggunakan ambulance transport kecuali untuk rujukan rawat jalan.
10. Memberikan edukasi pada pasien tentang proses rujukan.
11. Komunikasi dengan RS yang akan menjadi tujuan rujukan sebelum mengirim
pasien Kecuali untuk rujukan rawat jalan dan kasus gawat darurat KIA.
12. Pasien dirujuk 1x24 jam sejak diagnosa ditegakkan kecuali untuk rujukan rawat
jalan.

Ditetapkan di : Dabo Singkep

Pada Tanggal :

Direktur RSUD Dabo

Kabupaten Lingga

dr. BUKIT TUA RAYANTO GULTOM

NIP. 19820723 200903 1 005

 BAB I
DEFINISI

A. Latar Belakang
Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan
masyarakat perlu melakukan penataan penyelenggaraan pelayanan kesehatan
yang berjenjang dan berkesinambungan melalui mekanisme alur rujukan yang
efektif dan efisien, serta berpedoman kepada sistem rujukan pelayanan
kesehatan dan sistem rujukan pelayanan kesehatan perlu diatur di dalam
sebuah Peraturan sebagai pedoman bagi petugas kesehatan, penjamin dan
masyarakat dalam melaksanakan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan
kebutuhan, kewenangan pelayanan, serta mengoptimalkan sumber daya yang
dimiliki.
Penataan penyelenggaraan pelayanan kesehatan melalui pengaturan
sistem rujukan merupakan upaya peningkatan pelayanan kesehatan yang
dilakukan secara berjenjang, berkesinambungan, efektif dan efisien. Dengan
penataan sistem rujukan, masyarakat akan memperoleh pelayanan kesehatan
sesuai dengan tingkat kebutuhan masing-masing individu. Pengaturan sistem
rujukan dimaksudkan untuk meminimalisir ketidaktepatan tingkat pelayanan di
fasilitas pelayanan kesehatan yang menyebabkan biaya tinggi di dalam
pemeliharaan kesehatan. Untuk memberikan tingkat pelayanan kesehatan
yang sesuai tersebut maka jenjang rujukan perlu diatur dan dilaksanakan
secara baik. Dengan pengaturan tersebut fasilitas pelayanan kesehatan
diharapkan dapat memberi pelayanan terbaik dan cepat memberi penanganan
terhadap pasien atau mengirim pasien ke fasilitas pelayanan kesehatan yang
lebih lengkap.
Sistem rujukan di Indonesia dibedakan atas 2 jenis yaitu rujukan medis dan
rujukan kesehatan. Rujukan medis adalah upaya rujukan kesehatan yang
dapat bersifat vertikal, horizontal atau timbal balik yang terutama berkaitan
dengan upaya penyembuhan dan rehabilitasi serta upaya yang bertujuan
mendukungnya. Rujukan kesehatan adalah rujukan upaya kesehatan yang
 bersifat vertikal dan horizontal yang terutama berkaitan dengan upaya
peningkatan dan pencegahan serta upaya yang mendukungnya.

B. Definisi
1. Sistem rujukan adalah pelimpahan tanggung jawab secara timbal balik atas
suatu kasus/ masalah medik yang timbul, baik secara vertikal maupun
harizontal kepada yang lebih berwenang dan mampu, terjangkau dan rasional
(Depkes RI, 1991).
2. Sistem rujukan adalah suatu sistem jaringan pelayanan kesehatan yang
memungkinkan terjadinya penyerahan tanggung jawab secara timbal balik
atas timbulnya masalah dari suatu kasus atau masalah kesehatan
masyarakat, baik secara vertikal maupun horizontal, kepada yang lebih
kompeten, terjangkau dan dilakukan secara rasional (Hatmoko, 2000).
3. Rujukan kesehatan perorangan adalah rujukan kasus yang berkaitan dengan
diagnosis, terapi, tindakan medik berupa pengiriman pasien, rujukan bahan
pemeriksaan spesimen untuk pemeriksaan laboratorium dan rujukan ilmu
pengetahuan tentang penyakit.
4. Rujukan kesehatan masyarakat adalah rujukan sarana dan logistik, rujukan
tenaga dan rujukan operasional dalam upaya kesehatan masyarakat
5. Pasien rujukan adalah pasien yang memerlukan pemeriksaan,pengobatan
atau fasilitas khusus yang tidak tersedia di Rumah Sakit. Pasien pindah rawat
adalah pasien yang dikirim ke rumah sakit lain karena permintaan pasien atau
keluarga,atau karena tempat rawat inap Rumah Sakit penuh.

C. Tujuan
Rujukan mempunyai berbagai macam tujuan antara lain :
1. Agar setiap penderita mendapat perawatan dan pertolongan sebaik-baiknya.
2. Agar pasien mendapatkan pertolongan pada fasilitas pelayanan kesehatan
yang lebih mampu sehingga jiwanya dapat terselamatkan.
3. Menjalin kerja sama dengan cara pengiriman penderita atau bahan
laboratorium dari unit yang kurang lengkap ke unit yang lebih lengkap
fasilitasnya.
4. Menjalin perubahan pengetahuan dan ketrampilan (transfer of knowledge &
skill) melalui pendidikan dan latihan antara pusat pendidikan dan daerah
perifer.
Rumah sakit yang merujuk menentukan bahwa rumah sakit penerima
dapat menyediakan kebutuhan pasien yang akan dirujuk. Kerjasama yang
resmi atau tidak resmi dibat dengan rumah sakit penerima terutama apabila
pasien sering dirujuk ke rumah sakit penerima.
Sedangkan menurut Hatmoko, 2000 Sistem rujukan mempunyai tujuan umum
dan khusus, antara lain :
1. Umum
Dihasilkannya pemerataan upaya pelayanan kesehatan yang didukung
kualitas pelayanan yang optimal dalam rangka memecahkan masalah
kesehatan secara berdaya guna dan berhasil guna.
2. Khusus
a. Menghasilkan upaya pelayanan kesehatan klinik yang bersifat kuratif dan
rehabilitatif secara berhasil guna dan berdaya guna.
b. Dihasilkannya upaya kesehatan masyarakat yang bersifat preveventif
secara berhasil guna dan berdaya
 BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup panduan rujukan ini adalah untuk semua pasien yang
memerlukan pemeriksaan, pengobatan atau fasilitas khusus dan ruang rawatan yang
tidak tersedia di RSUD Dabo.
 BAB III

TATA LAKSANA

Rujukan terhadap pasien dilakukan dalam hal fasilitas pelayanan kesehatan

memastikan tidak mampu memberikan pelayanan yang dibutuhkan pasien
berdasarkan hasil pemeriksaan awal secara fisik atau berdasar pemeriksaan
penunjang medis dan setelah memperoleh pelayanan keperawatan dan pengobatan
ternyata pasien memerlukan pemeriksaan, pengobatan dan perawatan di fasilitas
pelayanan kesehatan yang lebih mampu.

A. Sistem Informasi Rujukan

1. Informasi kegiatan rujukan pasien dibuat oleh petugas kesehatan pengirim
dan dicatat dalam surat rujukan pasien yang dikirimkan ke dokter tujuan
rujukan, yang berisikan antara lain : nomor surat, tanggal dan jam pengiriman,
status jaminan kesehatan yang dimiliki pasien baik pemerintah atau swasta,
tujuan rujukan penerima, nama dan identitas pasien, resume hasil anamnesa,
pemeriksaan fisik, diagnosa, tindakan dan obat yang telah diberikan,
termasuk pemeriksaan penunjang diagnostik, kemajuan pengobatan, nama
dan tanda tangan dokter/bidan yang memberikan pelayanan serta keterangan
tambahan yang dipandang perlu.
2. Informasi rujukan spesimen dibuat oleh pihak pengirim dengan mengisi surat
rujukan spesimen, yang berisikan antara lain : nomor surat, tanggal, status
jaminan kesehatan yang dimiliki, tujuan rujukan penerima, jenis/bahan/asal
spesimen, nomor spesimen yang dikirim, tanggal pengambilan spesimen,
jenis pemeriksaan yang diminta, nama dan identitas pasien, serta diagnosis
klinis. Informasi balasan hasil pemeriksaan bahan / spesimen yang dirujuk
dibuat oleh pihak laboratorium penerima dan segera disampaikan pada pihak
pengirim dengan menggunakan format yang berlaku di laboratorium yang
bersangkutan.
B. Kegiatan rujukan meliputi pengiriman:
1. rujukan pasien ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih lengkap
a) Prosedur standar merujuk pasien
1) Terbatas hanya pada masalah penyakit yang dirujuk saja.
2) Tetap berkomunikasi antara dokter konsultan dan dokter yg meminta
rujukan.
3) Perlu disepakati pembagian wewenang dan tanggung jawab masing-
masing pihak.

b) Prosedur klinis
1) Melakukan anamesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
medik untuk menentukan diagnosa utama dan diagnosa banding.
2) Memberikan instruksi tindakan pra rujukan sesuai kasus. Instruksi
mencakup kapan mendapatkan pelayaann yang mendesak.
3) Memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan.
4) Untuk pasien gawat darurat harus didampingi petugas medis / paramedis
yang berkompeten dibidangnya dan mengetahui kondisi pasien.
5) Apabila pasien diantar dengan kendaraan puskesmas keliling atau
ambulans, agar petugas dan kendaraan tetap menunggu pasien di UGD
tujuan sampai ada kepastian pasien tersebut mendapat pelayanan dan
kesimpulan dirawat inap atau rawat jalan.
6) Selama proses rujukan secara langsung semua pasien selalu dimonitor
dan kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan kondisi
pasien.

c) Prosedur Administratif
1) Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan pra-rujukan.
2) Membuat catatan rekam medis pasien.
3) Memberi informed consent (persetujuan / penolakan rujukan).
4) Membuat surat rujukan pasien rangkap 2 lembar pertama dikirim ke
tempat rujukan bersama pasien yang bersangkutan. Lembar kedua
disimpan sebagai arsip. Mencatat identitas pasien pada buku regist
rujukan pasien.
 5) Menyiapkan sarana transportasi dan sedapat mungkin menjalin
komunikasi dengan tempat rujukan.
6) Pengiriman pasien sebaiknya dilaksanakan setelah diselesaikan
administrasi yang bersangkutan.

C. Pembagian wewenang & tanggung jawab

1. Interval referral, pelimpahan wewenang dan tanggung jawab penderita
sepenuhnya kepada dokter konsultan untuk jangka waktu tertentu, dan
selama jangka waktu tersebut dokter tersebut tidak ikut menanganinya.
2. Collateral referral, menyerahkan wewenang dan tanggung jawab
penanganan penderita hanya untuk satu masalah kedokteran khusus
saja.
3. Cross referral, menyerahkan wewenang dan tanggung jawab
penanganan penderita sepenuhnya kepada dokter lain untuk selamanya.
4. Split referral, menyerahkan wewenang dan tanggung jawab penanganan
penderita sepenuhnya kepada beberapa dokter konsultan, dan selama
jangka waktu pelimpahan wewenang dan tanggung jawab tersebut dokter
pemberi rujukan tidak ikut campur.

D. Persiapan Rujukan
Persiapan yang harus dilakukan sebelum merujuk adalah :
1. Melakukan pertolongan pertama dan atau tindakan stabilisasi kondisi pasien
sesuai indikasi medis serta sesuai dengan kemampuan untuk tujuan
keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan
2. Persiapan tenaga kesehatan, pastikan pasien dan keluarga didampingi oleh
minimal dua tenaga kesehatan (dokter dan/atau perawat) yang kompeten.
3. Persiapan keluarga, beritahu keluarga pasien tentang kondisi terakhir
pasien, serta alasan mengapa perlu dirujuk. Anggota keluarga yang lain
harus ikut mengantar pasien ke tempat rujukan.
4. Persiapan surat, beri surat pengantar ke tempat rujukan, berisi identitas
pasien, alasan rujukan, tindakan dan obat-obatan yang telah diberikanpada
pasien.
5. Persiapan Alat, bawa perlengkapan alat dan bahan yang diperlukan.
6. Persiapan Obat, membawa obat-obatan esensial yang diperlukan selama
perjalananmerujuk.
7. Persiapan Kendaraan, persiapkan kendaraan yang cukup baik, yang
memungkinkan pasien berada dalam kondisi yang nyaman dan dapat
mencapai tempat rujukan secepatnya. Kelengkapan ambulance, alat, dan
bahan yang diperlukan.
8. Persiapan biaya, ingatkan keluarga untuk membawa uang dalam jumlah
cukup untuk membeli obat-obatan dan bahan kesehatan yang diperlukan di
tempat rujukan.
9. Persiapan donor danar, siapkan kantung darah sesuai golongan darah
pasien atau calon pendonor darah dari keluarga yang berjaga - jaga dari
kemungkinan kasus yang memerlukan donor darah.

Rujukan berupa spesimen atau penunjang diagnostik lainnya dan Rujukan

bahan pemeriksaan laboratorium
A. Pemberi Pelayanan Kesehatan/Petugas Kesehatan wajib mengirimkan
rujukan berupa spesimen atau penunjang diagnostik lainnya jika
memerlukan pemeriksaan laboratorium, peralatan medik/tehnik, dan/atau
penunjang diagnostik yang lebih tepat, mampu, dan lengkap.
B. Spesimen atau penunjang diagnostik lainnya dapat dikirim dan diperiksa
dengan atau tanpa disertai pasien yang bersangkutan.
C. Jika sebagian spesimen telah diperiksa di laboratorium pelayanan
kesehatan asal laboratorum rujukan dapat memeriksa ulang dan memberi
validasi hasil pemeriksaan pertama.
D. Fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima rujukan spesimen atau
penunjang diagnostik lainnya wajib mengirimkan laporan hasil pemeriksaan
atas spesimen atau penunjang diagnostik lainnya yang telah diperiksa ke
fasilitas pelayanan kesehatan asal.
E. Pendampingan Pasien Selama Transfer/rujukan
Selama proses rujukan secara langsung semua pasien selalu
dimonitor,adapun proses tersebut adalah :
1. Pasien dengan sakit berat / kritis harus didampingi oleh minimal 2 orang
tenaga medis.
2. Kebutuhan akan jumlah tenaga medis / petugas yang mendampingi
pasien bergantung pada kondisi / situasi klinis dari tiap kasus (tingkat /
derajat beratnya penyakit / kondisi pasien).
3. Dokter ruangan (dr DPJP), bertugas untuk membuat keputusan dalam
menentukan siapa saja yang harus mendampingi pasien selama transfer
berlangsung.
4. Sebelum melakukan transfer, petugas yang mendampingi harus paham
dan mengerti akan kondisi pasien dan aspek-aspek lainnya yang
berkaitan dengan proses transfer.
5. Berikut ini adalah pasien-pasien yang tidak memerlukan dampingan dr
Ruangan/DPJP selama proses transfer/rujukan antar-rumah sakit
berlangsung.
a. Pasien yang dapat mempertahankan patensi jalan napasnya dengan
baik dan tidak membutuhkan bantuan ventilator / oksigenasi
b. Pasien dengan perintah ‘Do Not Resuscitate’ (DNR)
c. Pasien yang ditransfer untuk tindakan manajemen definitif akut di
mana intervensi anestesi tidak akan mempengaruhi hasil.
6. Perlu atau tidaknya dilakukan transfer berdasarkan tingkat / derajat
kebutuhan perawatan pasien kritis. (keputusan harus dibuat oleh dokter
Ruangan/DPJP)
a. Derajat 0:
Pasien yang dapat terpenuhi kebutuhannya dengan ruang rawat biasa
di unit/ rumah sakit yang dituju; biasanya tidak perlu didampingi oleh
dokter, perawat, atau paramedis (selama transfer).
b. Derajat 1:
Pasien dengan risiko perburukan kondisi, atau pasien yang
sebelumnya menjalani perawatan di High Care Unit (HCU); di mana
membutuhkan perawatan di ruang rawat biasa dengan saran dan
dukungan tambahan dari tim perawatan kritis; dapat didampingi oleh
perawat, petugas ambulan, dan atau dokter (selama transfer).
 c. Derajat 2:
Pasien yang membutuhkan observasi / intervensi lebih ketat, termasuk
penanganan kegagalan satu sistem organ atau perawatan pasca-
operasi, dan pasien yang sebelumnya dirawat di HCU; harus
didampingi oleh petugas yang kompeten, terlatih, dan berpengalaman
(biasanya dokter dan perawat / paramedis lainnya).
d. Derajat 3:
Pasien yang membutuhkan bantuan pernapasan lanjut (advanced
respiratory support) atau bantuan pernapasan dasar (basic respiratory
support) dengan dukungan / bantuan pada minimal 2 sistem organ,
termasuk pasien-pasien yang membutuhkan penanganan kegagalan
multi-organ; harus didampingi oleh petugas yang kompeten, terlatih,
dan berpengalaman (biasanya dokter anestesi dan perawat ruang
intensif / UGD atau paramedis lainnya).
7. Saat dokter ruangan/ DPJP di RSUD Dabo tidak dapat menjamin
terlaksananya bantuan / dukungan anestesiologi yang aman selama
proses transfer; pengambilan keputusan haruslah mempertimbangkan
prioritas dan risiko terkait transfer.
8. Semua petugas yang tergabung dalam tim transfer untuk pasien dengan
sakit berat / kritis harus kompeten, terlatih, dan berpengalaman.
9. Petugas yang mendampingi harus membawa telepon genggam selama
transfer berlangsung yang berisi nomor telphon RSUD Dabo dan rumah
sakit tujuan.
10. Keselamatan adalah parameter yang penting selama proses transfer.

E. Persiapan Rujukan Kompetensi Pendamping Pasien dan Peralatan yang harus

Dibawa Selama Transfer/rujukan,kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai
dengan kondisi pasien.
 1. Kompetensi SDM untuk transfer/rujukan intra RSUD Dabo
Pasien Petugas Keterampilan yang Peralatan Utama
pendamping dibutuhkan
(minimal)
Derajat 0 TPK/ Petugas Bantuan hidup dasar
Keamanan
Derajat 0,5 TPK/ Petugas Bantuan hidup dasar
(orang Keamanan
tua/delirium)
Derajat 1 Perawat/Petugas  Bantuan hidup dasar  Oksigen
yang  Pelatihan tabung gas  Suction
berpengalaman  Pemberian obat-obatan  Tiang infus
(sesuai dengan  Kenal akan tanda portabel
kebutuhan deteriorasi  Pompa infus
pasien)  Keterampilan trakeostomi dengan baterai
dan suction  Oksimetri denyut
Derajat 2 Perawat dan  Semua ketrampilan di atas,  Semua peralatan
Petugas ditambah; di atas,
keamanan/ TPK  Dua tahun pengalaman ditambah;
dalam perawatan intensif  Monitor EKG
(oksigenasi, sungkup dan tekanan
pernapasan, defibrillator, darah
monitor)  Defibrillator
Derajat 3 Dokter, perawat, Standar kompetensi dokter  Monitor ICU
dan TPK/ harus di atas standar minimal portabel yang
Petugas Dokter: lengkap
keamanan  Minimal 6 bulan  Ventilator dan
pengalaman mengenai peralatan
perawatan pasien intensif transfer yang
dan bekerja di ICU memenuhi
 Keterampilan bantuan standar minimal.
hidup dasar dan lanjut
  Keterampilan menangani
permasalahan jalan napas
dan pernapasan, minimal
level ST 3 atau sederajat.
 Harus mengikuti pelatihan
untuk transfer pasien
dengan sakit berat / kritis
Perawat:
 Minimal 2 tahun bekerja di
ICU
 Keterampilan bantuan
hidup dasar dan lanjut
 Harus mengikuti pelatihan
untuk transfer pasien
dengan sakit berat / kritis
(lengkapnya lihat Lampiran 1)

TRANSFER INTRA-RUMAH SAKIT

1. Standar : pemantauan minimal, pelatihan, dan petugas yang berpengalaman;
diaplikasikan pada transfer intra- dan antar-rumah sakit
2. Sebelum transfer, lakukan analisis mengenai risiko dan keuntungannya.
3. Sediakan kapasitas cadangan oksigen dan daya baterai yang cukup untuk
mengantisipasi kejadian emergensi.
4. Peralatan listrik harus tepasang ke sumber daya (stop kontak) dan oksigen
sentral digunakan selama perawatan di unit tujuan.
5. Petugas yang mentransfer pasien ke ruang pemeriksaaan radiologi harus
paham akan bahaya potensial yang ada.
6. Semua peralatan yang digunakan pada pasien tidak boleh melebihi level
pasien
 2. Kompetensi SDM untuk transfer/rujukan antar rumah sakit
Pasien Petugas keterampilan yang Peralatan Utama
pendamping dibutuhkan dan Jenis
(minimal) Kendaraan
Derajat 0 petugas Bantuan hidup dasar (BHD) Kendaraan High
ambulan Dependency Service
(HDS)/ Ambulan
Derajat 0,5 petugas Bantuan hidup dasar Kendaraan HDS/
(orang ambulan dan Ambulan
tua/delirium) paramedis
Derajat 1 Petugas  Bantuan hidup dasar  Kendaraan HDS/
ambulan dan  Pemberian oksigen Ambulan
perawat  Pemberian obat-obatan  Oksigen
 Kenal akan tanda  Suction
deteriorasi  Tiang infus portabel
 Keterampilan perawatan  Infus pump dengan
trakeostomi dan suction baterai
 Oksimetri
Derajat 2 Dokter,  Semua ketrampilan di  Ambulans EMS
perawat,dan atas, ditambah; Mercedes 515
petugas  Penggunaan alat  Semua peralatan di
ambulans pernapasan atas, ditambah;
 Bantuan hidup lanjut  Monitor EKG dan
 Penggunaan kantong tekanan darah
pernapasan (bag-valve  Defibrillatorbila
mask) diperlukan
 Penggunaan defibrillator
 Penggunaan monitor
intensif
Derajat 3 Dokter, Dokter:  Ambulans lengkap/
perawat, dan  Minimal 6 bulan AGD 118
petugas pengalaman mengenai
ambulan
 perawatan pasien intensif  Monitor ICU
dan bekerja di ICU portabel yang
 Keterampilan bantuan lengkap
hidup dasar dan lanjut  Ventilator dan
 Keterampilan menangani peralatan transfer
permasalahan jalan napas yang memenuhi
dan pernapasan, minimal standar minimal.
level ST 3 atau sederajat.
 Harus mengikuti pelatihan
untuk transfer pasien
dengan sakit berat / kritis
Perawat:
 Minimal 2 tahun bekerja di
ICU
 Keterampilan bantuan
hidup dasar dan lanjut
 Harus mengikuti pelatihan
untuk transfer pasien
dengan sakit berat / kritis
(lengkapnya lihat Lampiran
1)

F. Pemantauan obat-obatan dan peralatan selama transfer pasien kritis

1. Pasien dengan kebutuhan perawatan kritis memerlukan pemantauan selama
proses transfer.
2. Standar pelayanan dan pemantauan pasien selama transfer setidaknya harus
sebaik pelayanan di RSUD Dabo / RS tujuan.
3. Peralatan pemantauan harus tersedia dan berfungsi dengan baik sebelum
transfer dilakukan. Standar minimal untuk transfer pasien antara lain:
d. Kehadiran petugas yang kompeten secara kontinu selama transfer
e. EKG kontinue
f. Pemantauan tekanan darah (non-invasif)
 g. Saturasi oksigen (oksimetri denyut)
h. Terpasangnya jalur intravena
i. Terkadang memerlukan akses ke vena sentral
j. Peralatan untuk memantau cardiac output
k. Mempertahankan dan mengamankan jalan napas
l. Pemantauan temperatur pasien secara terus-menerus (untuk mencegah
terjadinya hipotermia atau hipertermia)1
4. Pengukuran tekanan darah non-invasif intermiten, sensitif terhadap gerakan
dan tidak dapat diandalkan pada mobil yang bergerak. Selain itu juga cukup
menghabiskan baterai monitor.
5. Pengukuran tekanan darah invasif yang kontinu (melalui kanula arteri)
disarankan.
6. Idealnya, semua pasien derajat 3 harus dipantau pengukuran tekanan darah
secara invasif selama transfer (wajib pada pasien dengan cedera otak akut;
pasien dengan tekanan darah tidak stabil atau berpotensi menjadi tidak stabil;
atau pada pasien dengan inotropik).
7. Kateterisasi vena sentral tidak wajib tetapi membantu memantau filling status
(status volume pembuluh darah) pasien sebelum transfer. Akses vena sentral
diperlukan dalam pemberian obat inotropic dan vasopressor.
8. Pemantauan tekanan intracranial mungkin diperlukan pada pasien-pasien
tertentu.
9. Tim transfer yang terlibat harus memastikan ketersediaan obat-obatan yang
diperlukan, antara lain: (sebaiknya obat-obatan ini sudah disiapkan di dalam
jarum suntik)
a. Obat resusitasi dasar: epinefrin, anti-aritmia3
b. Obat sedasi
c. Analgesik
d. Relaksans otot
e. Obat inotropik
10. Hindari penggunaan tiang dengan selang infus yang terlalu banyak agar akses
terhadap pasien tidak terhalang dan stabilitas brankar terjaga dengan baik.
11. Semua infus harus diberikan melalui syringe pumps.
12. Penggunaan tabung oksigen tambahan harus aman dan terpasang dengan
baik.
 13. Petugas transfer harus familiar dengan seluruh peralatan yang ada di
ambulans.
14. Pertahankan temperature pasien, lindungi telinga dan mata pasien selama
transfer.
15. Seluruh peralatan harus kokoh, tahan lama, dan ringan.
16. Peralatan listrik harus dapat berfungsi dengan menggunakan baterai (saat
tidak disambungkan dengan stop kontak/listrik).
17. Baterai tambahan harus dibawa (untuk mengantisipasi terjadinya mati listrik)
18. Monitor yang portabel harus mempunyai layar yang jernih dan terang dan
dapat memperlihatkan elektrokardiogram (EKG), saturasi oksigen arteri,
pengukuran tekanan darah (non-invasif), dan temperatur.
19. Pengukuran tekanan darah non-invasif pada monitor portabel dapat dengan
cepat menguras baterai dan tidak dapat diandalkan saat terdapat pergerakan
ekternal / vibrasi (getaran).
20. Alarm dari alat harus terlihat jelas dan terdengar dengan cukup keras.
21. Semua peralatan harus terstandarisasi sehingga terwujudnya suatu proses
transfer yang lancar dan tidak adanya penundaan dalam pemberian terapi /
obat-obatan.
22. Catatlah status pasien, tanda vital, pengukuran pada monitor, tatalaksana
yang diberikan, dan informasi klinis lainnya yang terkait. Pencatatan ini harus
dilengkapi selama transfer.
23. Pasien harus dipantau secara terus-menerus selama transfer dan dicatat di
lembar pemantauan.
24. Monitor dan pompa harus terlihat sepanjang waktu oleh petugas dan harus
dalam posisi aman di bawah level pasien.

G. Kritera Pasien yang dirujuk

Rencana pemulangan pasien mempertimbangkan pelayanan penunjang dan
kelanjutan pelayanan medis. Rumah sakit mengidentifikasi organisasi dan individu
penyedia pelayanan kesehatan di lingkungannya yang sangat berhubungan
dengan pelayanan yang ada di ruma h sakit serta populasi pasien. Apabila
memungkinkan rujukan keluar rumah sakit ditujukan kepada individu secara
spesifik dan badan dari mana pasien berasal. Pasien yang akan dirujuk harus
sudah diperiksa dan layak untuk dirujuk.
 Adapun kriteria pasien yang dirujuk adalah bila memenuhi salah satu dari
1. Hasil pemeriksaan fisik sudah dapat dipastikan tidak mampu diatasi.
2. Hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan penunjang medis ternyata tidak
mampu diatasi dan apabila telah diobati dan dirawat ternyata memerlukan
pemeriksaan, pengobatan dan perawatan di fasilitas pelayanan kesehatan
yang lebih mampu.
3. Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih lengkap, tetapi
pemeriksaan harus disertai pasien yang bersangkutan.
4. Mencantumkan terapi sementara.
5. Mencantumkan tindakan yang telah diberikan.
6. Mencantumkan alasan merujuk, apabila memungkinkan rujukan dibuat untuk
pelayanan penunjang.
7. Mencantumkan tanda tangan dokter yang merujuk.
8. Pasien di dampingi tenaga kesehatan saat merujuk kecuali untuk rujukan rawat
jalan.
9. Menggunakan ambulance transport kecuali untuk rujukan rawat jalan.
10. Keluarga diberikan intruksi untuk pelayanan bila diperlukan berkenaan dengan
kondisi pasien
11. Memberikan edukasi pada pasien tentang proses rujukan dan instruksi untuk
tindak lanjut diberikan dalam bentuk dan cara yang mudah dimengerti pasien
dan keluarganya serta instruksi mencakup kapan kembali untuk pelayanan
tindak lanjut
12. Komunikasi dengan RS yang akan menjadi tujuan rujukan sebelum mengirim
pasien Kecuali untuk rujukan rawat jalan dan kasus gawat darurat KIA.

F. Penanggung jawab pelayanan rujukan, Transportasi rujukan

1. Untuk menjamin keadaan umum pasien agar tetap dalam kondisi stabil selama
perjalanan menuju ketempat rujukan, maka :
a. sarana transportasi yang digunakan harus dilengkapi alat resusitasi, cairan
infus, oksigen dan dapat menjamin pasien sampai ke tempat rujukan tepat
waktu
b. pasien didampingi oleh tenaga kesehatan ( dokter atau perawat) yang
kompeten dan mahir tindakan kegawat daruratan
c. sarana transportasi/petugas kesehatan pendamping memiliki sistem
komunikasi
d. Petugas Ambulans harus mampu mengoperasionalkan ambulans dengan baik,
mengerti aturan jalan raya dalam mengendalikan ambulans serta memiliki
kemampuan dalam membantu penanganan pasien gawat daruratan.
 BAB IV
DOKUMENTASI

Dokumentasi rujukan pasien meliputi:

1. Pengkajian secara keseluruhan terhadap pasien, menegakkan diagnosa,
menyusun intervensi, melakukan implementasi dan membuat evaluasi akhir
dari pelayanan yang telah kita berikan kepadan pasien tersebut.
2. Mencantumkan pada surat rujukan tentang anamnesa pasien, terapi yang
telah diberikan, pemeriksaan apa yang telah diberkan serta mencantumkan
tanda tangan dokter yang merujuk.
3. Blanko rujukan pasien didokumentasikan dalam Rekam Medis pasien
 MENERIMA PASIEN RUJUKAN DARI PUSKESMAS ATAU
RUMAH SAKIT LAIN
RSUD DABO
No.Dokumen No. Revisi Halaman

A 1

Ditetapkan
PROSEDUR Tanggal terbit
TETAP Direktur RSUD DABO
MENERIMA
PASIEN
RUJUKAN DARI
PUSKESMAS
ATAU RUMAH dr. BUKIT TUA RAYANTO GULTOM
SAKIT LAIN
19820723 200903 1 005

Suatu tindakan yang dilakukan untuk menerima pasien dari Puskesmas

PENGERTIAN atau Rumah Sakit lain yang dikirim ke RSUD Dabo untuk mendapatkan
perawatan lanjutan.
Sebagai acuan penetapan langkah – langkah dalam menerima pasien
TUJUAN rujukan dari puskesmas atau Rumah Sakit lainnya.

Penerimaan pasien rujukan dari Puskesmas atau Rumah Sakit lain

KEBIJAKAN harus dilengkapi dengan surat rujukan dan administrasi lainnya dari
Puskesmas dan Rumah Sakit lain.
a. Dokter
PELAKSANAAN b. Perawat / Bidan
c. Petugas Puskesmas atau Rumah Sakit lain
a. Petugas Puskesmas atau Rumah Sakit lain mengantar pasien ke
PROSEDUR RSUD Dabo :
 Kasus kebidanan langsung ke Ruang Kebidanan.
 Kasus Neonatal langsung ke Ruang Perinatologi.
 Kasus lain lewat ke UGD.
b. Perawat / Bidan menjemput pasien dan melihat langsung kondisi
pasien, tindak lanjut pasien dan menempatkan pasien sesuai
Protap yang ada.
c. Perawat / Bidan / Dokter RSUD Dabo menerima laporan lisan dan
surat rujukan dari petugas yang mengantar tentang :
 Kondisi pasien.
 Tindakan dan pengobatan yang telah diberikan.
d. Penandatangan bukti administrasi serah terima pasien rujukan dari
petugas yang merujuk dengan petugas yang menerima rujukan.
e. Petugas dari Puskesmas atau Rumah Sakit lain yang merujuk
diperbolehkan pulang.
f. Petugas RSUD Dabo melakukan tindakan sesuai Protap.
a. Instalasi Gawat Darurat
UNIT TERKAIT b. Ruang Kebidanan
c. Ruang Perinatologi
 SERAH TERIMA PASIEN ANTAR RUANG RAWAT,
POLIKLINIK DAN INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD
RSUD DABO
DABO

No.Dokumen No. Revisi Halaman

A 1

Ditetapkan
PROSEDUR Tanggal terbit
TETAP SERAH Direktur RSUD DABO
TERIMA PASIEN
ANTAR
RUANGAN

dr. BUKIT TUA RAYANTO GULTOM

19820723 200903 1 005

Suatu sistem yang dilaksanakan antar ruangan dalam memberikan

PENGERTIAN pelayanan kepada pasien di RSUD Dabo. Ruangan yang
melaksanakan sistem tersebut meliputi :
Rawat Jalan (Poliklinik) ke Rawat Inap atau UGD ke Rawat inap atau
antar ruang rawat inap beserta semua kelengkapan kepada ruang
Rawat Inap yang dituju.
a. Terciptanya kelancaran proses pelayanan kepada pasien
TUJUAN b. Meningkatkan akuntabilitas serah terima pasien antar ruangan
pada RSUD Dabo
Adanya bukti tertulis serah terima pasien yang tersedia pada ruangan
KEBIJAKAN serta penyerahan kelengkapan administrasi pasien.

a. Petugas Instalasi Rawat Inap

PELAKSANAAN b. Petugas Instalasi Rawat Jalan
c. Petugas Instalasi Gawat Darurat
1. Setelah Dokter memutuskan untuk perpindahan pasien, petugas
PROSEDUR pada ruangan tersebut menginformasikan kepada Kepala Ruang
Rawat Inap yang dituju ± 10 menit sebelum pasien diantar.
2. Petugas mempersiapkan alat atau obat yang dibutuhkan dalam
perpindahan pasien ke ruangan rawat inap, meliputi :
a. Brankart
b. Kursi Roda
c. Tabung Oksigen dan Alkes yang lain dibutuhkan
3. Saat pasien tiba di ruang rawat inap yang dituju, maka pasien
ditempatkan sesuai Tempat Tidur (TT) yang telah disediakan dan
dilakukan serah terima, berupa :
a. Pasien
a) Rekam Medik pasien dan kelengkapan status lainnya
b) Keadaan pasien :
1) TTV, S, N, TD, Kesadaran (GCS)
2) Tindakan yang telah dilakukan
3) Tindakan yang akan dilakukan
 b. Alat dan Obat
 Alat dan obat yang dibawa serta jumlahnya
 Alat yang sudah dipasang atau belum
 Obat yang sudah diberikan dan dilanjutkan :
1) Inkubasi
2) Cairan
3) Obat – obat lainnya
4. Petugas kembali ke ruangan dengan membawa kembali peralatan
kesehatan yang dibawa.
1) Instalasi Gawat Darurat
UNIT TERKAIT 2) Instalasi Rawat Inap
3) Instalasi Rawat Jalan
 MERUJUK PASIEN UGD DAN RAWAT INAP KELUAR
RSUD DABO
RSUD DABO
No.Dokumen No. Revisi Halaman

A 1

Ditetapkan
PROSEDUR Tanggal terbit
TETAP Direktur RSUD DABO
MERUJUK
PASIEN UGD
DAN RAWAT
INAP KELUAR
RSUD DABO dr. BUKIT TUA RAYANTO GULTOM

19820723 200903 1 005

Suatu tindakan yang dilakukan untuk mengirim pasien ke Rumah Sakit

PENGERTIAN lain dengan fasilitas dan sumber daya manusia kesehatan yang lebih
lengkap dari RSUD Dabo agar pasien mendapatkan pelayanan yang
tepat.
Sebagai acuan dalam memudahkan semua pemberi pelayanan untuk
TUJUAN merujuk pasien keluar RSUD Dabo.

Merujuk pasien harus dilengkapi dengan persyaratan sesuia satus

KEBIJAKAN keperawatan pasien.

a. Dokter
PELAKSANAAN b. Perawat/Bidan
c. Administrasi Ruangan
d. PPTK yang menangani dana rujukan pasien (Kasien Pelayanan)
1) Dokter yang merawat menjelaskan kepada keluarga pasien
PROSEDUR disaksikan oleh perawat/bidan diruangan tentang :
a. Kondisi Pasien
b. Alasan dirujuk
2) Dokter dan perawat/bidan meminta persetujuan keluarga, untuk
keadaan emergency jangka waktu pemberian persetujuan ± 3 – 6
Jam atau tidak lebih dari 1 (Satu) hari.
3) Apabila keluarga menyetujui untuk dirujuk maka :
a. Dokter membuat rujukan.
b. Administrasi ruangan melengkapi rujukan di Rekam Medik,
yaitu :
 Untuk pasien Jamkesmas :
1. Surat rujukan
2. Foto copy surat rujukan
3. Surat keabsahan peserta (SKP)

 Untuk pasien Askes :

1. Surat rujukan
 2. Membawa rujukan untuk melengkapi administrasi pada PT.
Askes
 Untuk pasien Jamkesda :
1. Surat rujukan
2. Membawa foto copy kartu Jamkesda
c. Kepala ruangan mempersiapkan tenaga yang kompeten untuk
merujuk pasien.
d. Ketua tim bersama perawat/bidan yang akan mengantar
mempersiapkan semua Alkes dan obat – obatan yang
dibutuhkan dalam perjalanan.
e. Kepala ruangan atau petugas administrasi ruangan
menyampaikan kepada Kepala Seksi Pelayanan RSUD Dabo
dengan membawa surat rujukan.
f. Kepala Seksi Pelayanan berkoordinasi dengan bendahara
untuk pembuatan Surat Tugas, SPPD dan penyerahan dana
pendampingan rujukan pasien.
g. Kepala ruangan berkoordinasi dengan keluarga pasien untuk
persiapan transportasi pasien menuju Rumah Sakit tujuan.
h. Dokter membuat surat keterangan layak terbang atau layak
berlayar sesuai transportasi yang digunakan.
i. Petugas mengantar pasien ke Rumah Sakit tujuan rujukan.
j. Petugas melakukan serah terima pasien dengan petugas di
Rumah Sakit dan menyelesaikan administrasi lainnya.
k. Petugas meminta tanda tangan dan stempel pada SPPD
sebagai bukti bahwa telah merujuk pasien ke Rumah Sakit
tersebut.
l. Petugas kembali melaporkan hasil rujukan ke Kepala Seksi
Pelayanan dengan dengan membawa SPPD yang sudah
ditanda tangan dan distempel serta semua bukti lainnya yang
dibutuhkan oleh bendahara RSUD Dabo sebagai bahan
pertanggungjawaban.
4) Apabila keluarga tidak menyetujui rujukan tersebut, maka keluarga
menandatangani surat pernyataan penolakan rujukan pasien
keluar Rumah Sakit yang telah disediakan oleh RSUD Dabo.
5) Rumah Sakit rujukan yang dituju :
a. Untuk peserta Jamkesmas, rujukan hanya ditujukan ke semua
Rumah Sakit di Kepulauan Riau
b. Untuk peserta Jamkesda, rujukan ditujukan ke RSUD Tanjung
Pinang
c. Untuk peserta Askes, rujukan dapat dilakukan di luar Rumah
Sakit luar Kepulauan Riau setelah berkoordinasi dengan PT
Askes
1) Instalasi
UNIT TERKAIT 2) Gawat Darurat
3) Instalasi Rawat Inap
 PELAYANAN PASIEN ASKES SOSIAL RAWAT INAP DAN
INSTALASI GAWAT DARURAT
RSUD DABO
No.Dokumen No. Revisi Halaman

A 1

Ditetapkan
PROSEDUR Tanggal terbit
TETAP Direktur RSUD DABO
PELAYANAN
PASIEN ASKES
SOSIAL RAWAT
INAP DAN UGD
dr. BUKIT TUA RAYANTO GULTOM

19820723 200903 1 005

Suatu tindakan pelayanan kesehatan bagi pasien peserta Asuransi

PENGERTIAN Kesehatan Sosial baik yang menerima perawatan di UGD maupun
pelayanan di Ruang Rawat Inap RSUD Dabo.
Sebagai acuan penetapan langkah – langkah dalam menerima
TUJUAN pelayanan kesehatan bagi pasien peserta ASKES Sosial.

Penerimaan pasien harus dilengkapi dengan kartu peserta ASKES

KEBIJAKAN Sosial.

a. Dokter
PELAKSANAAN b. Perawat / Bidan
c. Administrasi Ruangan
1. Semua pasien peserta ASKES dirawat diruangan sesuai golongan
PROSEDUR peserta atau sesuai kondisi ruangan di RSUD Dabo
2. Kelengkapan administrasi pasien ASKES adalah pasien menu
jukkan kartu ASKES yang bersangkutan kepada petugas ruangan
agar dicatat Nomor pesertanya. Kelengkapan administrasi ASKES
harus dipenuhi 2 X 24 Jam atau sebelum pasien pulang
3. Pelayanan Farmasi sesuai DPHO
a. Instalasi Gawat Darurat
UNIT TERKAIT
b. Instalasi Rawat Inap
 PELAYANAN PASIEN ASKES SOSIAL DI RAWAT JALAN
RSUD DABO
No.Dokumen No. Revisi Halaman

A 1

Ditetapkan
PROSEDUR Tanggal terbit
TETAP Direktur RSUD DABO
PELAYANAN
PASIEN ASKES
SOSIAL DI
RAWAT JALAN
dr. BUKIT TUA RAYANTO GULTOM

19820723 200903 1 005

Suatu tindakan pelayanan kesehatan bagi pasien peserta Asuransi

PENGERTIAN Kesehatan Sosial yang menerima perawatan di Rawat Jalan RSUD
Dabo.
Sebagai acuan penetapan langkah – langkah dalam memudahkan
TUJUAN pasien peserta ASKES Sosial dalam memperoleh pelayanan
kesehatan di Poliklinik RSUD Dabo.
Pasien harus menunjukkan kartu ASKES asli kepada petugas loket dan
KEBIJAKAN surat rujukan dari Puskesmas atau Dokter Keluarga yang sudah
ditunjukkan PT. ASKES.
a. Loket
PELAKSANAAN b. Ruang Poliklinik Rawat Jalan

1. Semua pasien ASKES memperoleh pelayanan sesuai Poli yang

PROSEDUR dituju
2. Pasien membawa kartu ASKES asli dan surat rujukan saat
pendaftaran di Loket
3. Petugas Loket mengarahkan pasien ke Poli yang dituju
4. Pasien mendapatkan pelayanan sesuai Protap
5. Pelayanan Farmasi sesuai DPHO

UNIT TERKAIT Instalasi Rawat Jalan

 PELAYANAN PASIEN JAMKESMAS, JAMKESDA DAN
JAMPERSAL DI RAWAT JALAN
RSUD DABO
No.Dokumen No. Revisi Halaman

A 1

Ditetapkan
PROSEDUR Tanggal terbit
TETAP Direktur RSUD DABO

dr. BUKIT TUA RAYANTO GULTOM

19820723 200903 1 005

Suatu tindakan pelayanan kesehatan bagi pasien peserta Jamkesmas,

PENGERTIAN Jamkesda dan Jampersal yang menerima perawatan di Rawat Jalan
RSUD Dabo.
Sebagai acuan penetapan langkah – langkah dalam memudahkan
TUJUAN pasien peserta Jamkesmas, Jamkesda dan Jampersal dalam
memperoleh pelayanan kesehatan di Poliklinik RSUD Dabo.
Pasien harus menunjukkan kartu Jamkesmas, Jamkesda dan
KEBIJAKAN Jampersal asli kepada petugas loket dan surat rujukan dari Puskesmas.

a. Loket
PELAKSANAAN b. Ruang Poliklinik Rawat Jalan

a. Semua pasien Jamkesmas, Jampersal dan Jamkesda

PROSEDUR memperoleh pelayanan sesuai Poli yang dituju
b. Untuk pasien Jamkesmas :
1) Membawa foto copy KTP/identitas lain
2) Membawa foto copy surat rujukan dari Puskesmas
3) Membawa foto copy kartu Jamkesmas
4) Semua berkas difoto copy sebanyak 3 (Tiga) lembar
c. Untuk pasien Jamkesda :
1) Membawa foto copy rujukan dari Puskesmas
2) Menunjukkan kartu Jamkesda Asli kepada Petugas Loket
d. Untuk pasien Jampersal :
1) Membawa foto copy surat rujukan dari Puskesmas
2) Membawa foto copy KTP
e. Petugas Loket mengarahkan pasien ke Poli yang dituju
f. Pasien mendapatkan pelayanan sesuai Protap.

UNIT TERKAIT Instalasi Rawat Jalan