(KOP SEKOLAH)

........................, .............................. 2017

Nomor : ................................................................... Kepada Yth.

Lampiran : 1 (satu) berkas Gubernur Jawa Barat
Perihal : Permohonan Pencairan Belanja Hibah Melalui Kepala Dinas Pendidikan
dana BPMU Tahun Anggaran 2017 Provinsi Jawa Barat
di
Bandung

Bahwa berdasarkan Program Bantuan Pendidikan Menengah Universal (BPMU) Tahun

Anggaran 2017, bersama ini kami mengajukan permohonan pencairan Dana BPMU berupa uang
sebesar Rp .............. ,- (.........................) dengan perhitungan .............. siswa x Rp .................., dengan
rincian Rencana Penggunaan Biaya sebagaimana terlampir.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami sampaikan persyaratan pencairan
belanja hibah sesuai dengan Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 34 Tahun 2016 Tentang Tata
Cara Penganggaran, Pelaksanaan, Penatausahaan, Pertanggungjawaban, Pelaporan Serta Monitoring
Dan Evaluasi Belanja Hibah Dan Belanja Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari Anggaran
Pendapatan Dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Barat.
Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Pemohon,

........................................

Tembusan:
- Yth. Kepala Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Jawa Barat
 (KOP SEKOLAH)

PAKTA INTEGRITAS/SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

PERMOHONAN BELANJA HIBAH UANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .............................
Jabatan : Kepala ............................
Bertindak untuk dan atas nama .......................... , Kab/Kota *) .........................
Alamat : ..........................................
Nomor KTP : ...........................................

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana belanja
hibah Bantuan Pendidikan Menengah Universal, saya menyatakan:

1. Bahwa Saya menyetujui jumlah bantuan yang diberikan kepada Satuan Pendidikan yang saya pimpin.
2. Apabila dikemudian hari karena satu dan lain hal, bantuan yang diterima pada Satuan Pendidikan yang saya pimpin melebihi
jumlah yang seharusnya diterima, maka saya bersedia mengembalikannya kepada Kas Umum Daerah.
3. Bertanggungjawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan belanja hibah yang diterima;
4. Akan menggunakan belanja hibah sesuai dengan rencana penggunaan pada proposal yang telah disetujui;
5. Menyampaikan Laporan Penggunaan Dana Hibah melalui Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat;
6. Bersedia dlaudit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan.

Demikian pemyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dart pihak manapun.

.........................., ........................... 2017

Yang membuat pernyataan,

Materai

Rp.6.000

............................................
 (KOP SEKOLAH)

RENCANA PENGGUNAAN BIAYA (RPB)

HIBAH BANTUAN PENDIDIKAN MENENGAH UNIVERSAL

TAHUN ANGGARAN 2017

Nama Sekolah : .......................................

Alamat : .......................................

Kab/Kota : .......................................

Dana BPMU : Rp .................................

No. Uraian Volume Jumlah (Rp)

A Belanja Operasi Personalia

1 Honorarium Guru Honorer

a Honor mengajar :
... bulan x Rp ...
(... jam x Rp ... = Rp ... ,- per bulan)

b Honor pembinaan ekstrakurikuler

1) Honor permbina Pramuka ... bulan x Rp ...

2) Honor platih Paskibra ... bulan x Rp ...

3) Honor pelatih Kesenian Degung ... bulan x Rp ...

c Honor Wali Kelas, Ketua Jurusan/Ketua Program

Studi dan Kepala Lab

1) Honor Wali Kelas = ... bulan x Rp ...

2) Honor Ketua Jurusan = ... bulan x Rp ...

3) Honor Kepala Lab = ... bulan x Rp ...

d Honor penyusunan naskah soal ujian

semester/sekolah;

e Honor Pengawasan Ujian Sekolah;

 f Honor Pemeriksaan Hasil Ujian Sekolah

g Honor Panitia Kegiatan Penerimaan Siwa Baru,

h Honor Panitia/Penyelenggaraan Ulangan/Ujian,

i Honor Penyusunan RPP dan Bahan Ajar.

2 Honorarium Tenaga Kependidikan Honorer ... bulan x Rp ...

B Belanja Operasi Non Personalia

1 Biaya Pelaporan, dan operasional non

1 paket
Personalia

Jumlah (Rp)

....................... , ...... 2017

Kepala............................,

...............................................................