Tanjungpandan,………………………… 2015

Kepada
Yth. Ketua Panitia Seleksi Terbuka
Di lingkungan Pemerintah
Kabupaten Belitung
di-
TANJUNGPANDAN

Sehubungan dengan pengumuman Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama

(eselon II.b) di lingkungan Pemerintah Kabupaten Belitung Tahun Anggaran 2015 Nomor
821.2/001/PANSEL-BWL/3/2015, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
mengajukan diri untuk mengikuti Seleksi Terbuka jabatan: *)
Pilihan Pertama :
Pilihan Kedua :
dan akan mengikuti seluruh ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia Seleksi.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini disampaikan dokumen persyaratan sebagai berikut :
1. Formulir Persetujuan yang telah ditandatangani oleh Kepala Satuan Perangkat Daerah;
2. Daftar Riwayat Hidup;
3. Fotocopy Ijazah;
4. Fotocopy SK Pangkat terakhir;
5. Fotocopy SK Jabatan terakhir;
6. Fotocopy sertifikat mengikuti pendidikan dan pelatihan jabatan struktural terakhir;
7. Fotocopy setifikat mengikuti pendidikan dan pelatihan lain yang berkaitan dengan jabatan yang
dilamar;
8. Fotocopy penilaian prestasi kerja dalam 2 (dua) tahun terakhir;
9. Fotocopy Pakta Integritas;
10. Fotocopy SPT Tahunan;
11. Fotocopy tanda terima LHKPN.

Demikian saya sampaikan, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya

Nama
NIP .........
*) Tuliskan pilihan jabatan target.