R

Visit Dokter

NO.
NO TANGGAL Nama No RM Dokter
BED 07.00-
>14.00
14.00
Tgl 1 Jml Px 0 Jml Px By 0 0 0
REGISTER VK
Bulan
Jaminan
Pasien
Tgl Jam (BPJS/JR
dg
Diagnosa Pasien Pasien /BPJS
rencana
Masuk Masuk KTK/UM
partus
UM)
 0
Px dg BPJS
 Asesmen Awal
Keprwtn Lengkap Lama waktu Asesmen Terpasa
lengkap Keprwtn Tindaka ng IV Flebiti Terpasan
asesmen Lengkap n
Line s g Gelang
Tgl Jam keprwtn (dg ≤24jam (dg Operasi
rumus) (Infus)
rumus)

TDK ADA DATA TIDAK

TDK ADA DATA TIDAK
TDK ADA DATA TIDAK
TDK ADA DATA TIDAK
TDK ADA DATA TIDAK
TDK ADA DATA TIDAK
TDK ADA DATA TIDAK
TDK ADA DATA TIDAK
TDK ADA DATA TIDAK
TDK ADA DATA TIDAK
TDK ADA DATA TIDAK
TDK ADA DATA TIDAK
TDK ADA DATA TIDAK
TDK ADA DATA TIDAK
TDK ADA DATA TIDAK
TDK ADA DATA TIDAK
TDK ADA DATA TIDAK
TDK ADA DATA TIDAK
0 0 0 0 0
Konsul ke DPJP Verifikasi DPJP Lama waktu
s/d Konsulan Pencega
verifikasi terverifik Resiko han
DPJP (dlm asi ≤24jam jatuh Pasien
Tgl Jam Tgl Jam jam dg (dg rumus) Jatuh
rumus)
TDK ADA DATA TIDAK
TDK ADA DATA TIDAK
TDK ADA DATA TIDAK
TDK ADA DATA TIDAK
TDK ADA DATA TIDAK
TDK ADA DATA TIDAK
TDK ADA DATA TIDAK
TDK ADA DATA TIDAK
TDK ADA DATA TIDAK
TDK ADA DATA TIDAK
TDK ADA DATA TIDAK
TDK ADA DATA TIDAK
TDK ADA DATA TIDAK
TDK ADA DATA TIDAK
TDK ADA DATA TIDAK
0 0 0
 Terjadi
Jam
IADP
Kejadia Nilai terima Pasien Terjadi Terpasan
Terjadi (Infeksi
n pasien Kritis hasil Ditranfu Reaksi g CV
sepsis Aliran
jatuh Lab nilai si Tranfusi Line
Darah
kritis
Primer)
0 0 0 0 0 0 0 0
 KHUSUS IBU dan BAYI Cara
Tjd eklamsi, pre- Pulang Tgl
Kejadian (BLPL/Ruj Pasien
eklamsi, partus Infeksi
Partus kematian Berat uk/APS/M Keluar
lama, Periniu
Spontan Ibu krn Bayi eninggal)
perdarahan, atau eklamsi dll m
sepsis
0 0 0 0 0
Px APS
 Jam
Pasien
Keluar
 1 2 3 5 6 8 11
Visit Dokter
Pasien
Tgl Jml Px Jml Px By dg Jaminan
Tanggal
Conv 07.00- rencana BPJS
>14.00 partus
14.00

1-Mar-19 Tgl 1 0 0 0 0 0 0
2-Mar-19 Tgl 2 0 0 0 0 0 0
3-Mar-19 Tgl 3 0 0 0 0 0 0
4-Mar-19 Tgl 4 0 0 0 0 0 0
5-Mar-19 Tgl 5 0 0 0 0 0 0
6-Mar-19 Tgl 6 0 0 0 0 0 0
7-Mar-19 Tgl 7 0 0 0 0 0 0
8-Mar-19 Tgl 8 0 0 0 0 0 0
9-Mar-19 Tgl 9 0 0 0 0 0 0
10-Mar-19 Tgl 10 0 0 0 0 0 0
11-Mar-19 Tgl 11 0 0 0 0 0 0
12-Mar-19 Tgl 12 0 0 0 0 0 0
13-Mar-19 Tgl 13 0 0 0 0 0 0
14-Mar-19 Tgl 14 0 0 0 0 0 0
15-Mar-19 Tgl 15 0 0 0 0 0 0
16-Mar-19 Tgl 16 0 0 0 0 0 0
17-Mar-19 Tgl 17 0 0 0 0 0 0
18-Mar-19 Tgl 18 0 0 0 0 0 0
19-Mar-19 Tgl 19 0 0 0 0 0 0
20-Mar-19 Tgl 20 0 0 0 0 0 0
21-Mar-19 Tgl 21 0 0 0 0 0 0
22-Mar-19 Tgl 22 0 0 0 0 0 0
23-Mar-19 Tgl 23 0 0 0 0 0 0
24-Mar-19 Tgl 24 0 0 0 0 0 0
25-Mar-19 Tgl 25 0 0 0 0 0 0
26-Mar-19 Tgl 26 0 0 0 0 0 0
27-Mar-19 Tgl 27 0 0 0 0 0 0
28-Mar-19 Tgl 28 0 0 0 0 0 0
29-Mar-19 Tgl 29 0 0 0 0 0 0
30-Mar-19 Tgl 30 0 0 0 0 0 0
31-Mar-19 Tgl 31 0 0 0 0 0 0
 15 16 17 18 19 25 26 27
Asesme
n Pencega
Konsulan
Keprwtn Tindakan Terpasang Terpasan terverifika Resiko han
Lengka Operasi IV Line Flebitis
g Gelang si ≤24jam jatuh Pasien
p ≤24jam (Infus)
(dg rumus) Jatuh
(dg
rumus)
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
 28 29 30 31 32 33 34 35 36
Terjadi KHUSUS I
Jam
Kejadia Terpas IADP
Nilai terima Pasien Terjadi
n Terjadi ang (Infeksi
Kritis hasil Ditranf Reaksi
pasien sepsis CV Aliran Partus
Lab nilai usi Tranfusi
jatuh Line Darah Spontan
kritis
Primer)
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
 37 38 39 41 44

KHUSUS IBU dan BAYI

Tjd eklamsi, pre- Cara
Kejadian Pulang
eklamsi, partus Infeksi
kematian APS
lama, Periniu
Ibu krn
perdarahan, eklamsi dll
m
atau sepsis
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
Unit/Instalasi : VK
INDIKATOR MUTU WAJIB
Kategori Judul Indikator Defenisi Operasional

1 Kepatuhan Identifikasi Identifikasi pasien adalah proses pengecekan

Pasien identitas pasien menggunakan minimal 2
identitas dari 3 identitas yang tercantum pada
gelang, label atau bentuk identitas lainnya
sebelum memberikan pelayanan sesuai
dengan regulasi yang berlaku di rumah sakit.

Disebut patuh bila proses identifikasi pasien

dilakukan secara benar oleh petugas pada
saat, antara lain :
1. pemberian obat
2. pemberian pengobatan termasuk nutrisi
3. pemberian darah dan produk darah
4. pengambilan specimen
5. sebelum melakukan tindakan diagnostik /
therapeutic.
Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-
masing proses tersebut diatas dan
menghasilkan lima sub indikator yaitu:
1. Kepatuhan pengecekan identitas pasien
sebelum pemberian obat
2. Kepatuhan pengecekan identitas pasien
sebelum pengobatan termasuk pemberian
nutrisi pada diet khusus
3. Kepatuhan pengecekan identitas pasien
sebelum pemberian transfusi darah dan
produk darah.
4. Kepatuhan pengecekan identitas pasien
sebelum pengambilan spesimen pemeriksaan

5. Kepatuhan pengecekan identitas pasien

sebelum melakukan tindakan diagnostik
( contoh: pungsi lumbal, endoskopi dsb) dan
terapi (operasi, debridement dll)

1 VK Kepatuhan Identifikasi Pasien

5 Kepatuhan Jam Visite Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai
Dokter Spesialis DPJP adalah kunjungan dokter spesialis untuk
melihat perkembangan pasien yang menjadi
tanggung jawabnya setiap hari sebelum jam
14.00 termasuk hari libur.

Catatan :

1.pasien baru masuk

2.batasan pukul 14.00
3.hari libur
4. RS. SwastaSemua pasien rawat
Inap Laporan Visite Rawat Inap dalam rekam
medikProcess and Outcome M80
2 VK Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

9 Kepatuhan Cuci Tangan Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah

segala usaha yang dilakukan untuk
membersihkan kotoran yang secara kasat
mata terlihat dan pengangkatan
mikroorganisme yang tinggal sementara di
tangan dengan menggunakan sabun dan air
mengalir (hand wash) atau dengan cairan
berbasis alkohol (handrub) dalam 6 langkah
(WHO,2009)

Audit kebersihan tangan adalah prosedur

penilaian kepatuhan petugas melakukan
kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO
yaitu sebelum kontak dengan pasien, setelah
kontak dengan pasien, sebelum melakukan
tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak
dengan cairan tubuh, dan setelah kontak
dengan lingkungan dengan menjalankan 6
tahap teknik melakukan kebersihan tangan.

Lima indikasi kebersihan tangan:

1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu
sebelum masuk ruangan perawatan
pasien
 2. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh
tubuh pasien, baju atau
pakaian

3. Prosedur aseptik contoh: tindakan

transfusi, perawatan luka, pemasangan
kateter urin, suctioning, perawatan daerah
tindakan invasif

4. Tindakan invasif contohnya pemasangan

kateter intravena (vena pusat/ vena perifer),
kateter arteri
5. Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah,
nanah, urin, feces, produksi drain,
dll
6. Menyentuh lingkungan meliputi:
menyentuh tempat tidur pasien, linen yang
terpasang di tempat tidur, alat-alat di sekitar
pasien atau peralatan lain yang digunakan
pasien, kertas/lembar untuk menulis yang ada
di sekitar pasien

Enam langkah teknik melakukan kebersihan

tangan sesuai WHO
1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua
telapak tangan
2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan
kiri dengan tangan kanan dan sebaliknya
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling
mengunci
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam
genggaman tangan kanan dan lakukan
sebaliknya
6. Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari
tangan kanan di telapak tangan kiri dan
sebaliknya, telapak tangan kiri dan
sebaliknya

Petugas yang dinilai mencakup SEMUA

PETUGAS yang bertugas di ruangan (dokter,
perawat, peserta didik, pekarya, cleaning
service)

3 VK Kepatuhan Cuci Tangan

10 Kepatuhan Upaya Upaya pencegahan jatuh meliputi :
Pencegahan Risiko
Cedera Akibat Pasien
Jatuh pada pasien
Rawat Inap

1. Screening di rawat jalan/ IGD

2. Asesmen awal risiko jatuh

Asesmen Awal risiko jatuh
adalah………….
1. Assesment Ulang risiko jatuh
Asesmen Ulang risiko jatuh adalah…….
1. Edukasi pencegahan pasien jatuh.
Edukasi pencegahan pasien jatuh
adalah………..
Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh
upaya pencegahan jatuh pada pasien yang
berisiko sesuai dengan standar yang
ditetapkan oleh rs.

Catatan :
1. Assessment awal hanya dilakukan pada
pasien rawat inap
2. Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya
dilakukan screening
4 VK Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada pasie

12 Kepuasan Pasien dan Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi

Keluarga pelanggan terhadap jasa pelayanan kesehatan
yang diberikan oleh RS. Kepuasan pelanggan
dapat dicapai apabila pelayanan yang
diberikan sesuai atau melampaui harapan
pelanggan. Hal ini dapat diketahui dengan
melakukan survei kepuasan pelanggan untuk
mengetahui tingkat kepuasan pelanggan
dengan mengacu pada kepuasan pelanggan
berdasarkan Indeks Kepuasan Masyarakat
(IKM).
 Pemantauan dan pengukuran Kepuasan
Pasien dan Keluarga adalah kegiatan untuk
mengukur tingkatan kesenjangan pelayanan
RS yang diberikan dengan harapan pasien dan
keluarga di Rawat Jalan, Rawat Inap dan
Gawat Darurat

Kepuasan Pasien keluarga diukur dengan

mendapatkan gambaran persepsi pasien dan
keluarga pada saat mendapatkan
pengalaman selama dilayani di RS melalui :

metode kuesioner atau interview dengan

konversi Rentang angka *Tidak Puas* sampai
*Puas* à 1 – 5
Jumlah Responden berdasarkan sampling
pasien Rawat Jalan/ Rawat Inap dan Gawat
Darurat
Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi
dan pengalaman pasien terhadap:
Fasilitas : Sarana, Prasarana, Alat
SDM : Perawat, Dokter, Petugas Lain
Farmasi : Kecepatan, Sikap Petugas,
Penjelasan Penggunaan Obat
Service à Pendaftaran, Ruang Tunggu dan
Pelayanan: , kecepatan, Kemudahan,
Kenyamanan
Pengambilan kuesioner à sesuai Kebijakan RS
minimal 1x per semester dan dilaksanakan
oleh internal/ eksternal RS
Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi
layanan sesuai dengan metode dan ketentuan
sebagaimana diatur dalam pedoman umum
penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat unit
layanan instansi pemerintah.

5 VK Kepuasan Pasien dan Keluarga

INDIKATOR PRIORITAS AREA SASAR

Kategori Judul Indikator Defenisi Operasional
1 Medis Kepatuhan pemakaian
gelang identitas pasien
Kepatuhan pemakaian gelang identitas pasien
di ruang rawat inap adalah pasien
menggunakan gelang identitas selama pasien
dirawat di RSU Siaga Medika Banyumas.
 6 VK Kepatuhan pemakaian gelang identitas pasien

2 Medis Persentase kepatuhan Kepatuhan Penandatanganan Lembar

penandatanganan Komunikasi Via Telepon Oleh Dokter Pemberi
lembar komunikasi via Instruksi Dalam 1x24 Jam Di Instalasi Rawat
telepon Inap adalah tingkat kepatuhan Dokter dalam
oleh dokter pemberi melakukan verifikasi berupa tanda tangan
instruksi dalam 1x24 terhadap instruksi yang telah diberikan
jam di instalasi rawat melalui telepon kepada perawat/bidan di
inap Instalasi Rawat Inap.
)

7 VK Persentase kepatuhan penandatanganan lembar komunikasi via telepon

oleh dokter pemberi instruksi dalam 1x24 jam di instalasi rawat inap
6 Klinik Kejadian pasien jatuh Pasien jatuh di lingkungan rumah sakit oleh
sebab apapun

8 VK Kejadian pasien jatuh

INDIKATOR PRIORITAS AR
Kategori Judul Indikator Defenisi Operasional
9 Manajemen Ketaatan Penggunaan
Alat Pelindung Diri Penggunaan alat pelindung diri meliputi
(APD) handscoen, masker, sepatu, tutup kepala yang
disesuaikan dengan jenis tindakan yang
dilakukan.

9 VK Ketaatan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

INDIKATOR UNIT
Kategori Judul Indikator Defenisi Operasional
 5 Klinik Angka kematian Ibu kematian ibu melahirkan yang disebabkan
karena perdarahan, pre eklamsi, eklamsi,
partus lama dan
sepsis.

10 VK Angka kematian Ibu

6 Klinik Pertolongan persalinan Persalinan spontan adalah tindakan

secara spontan persalinan per vagina yang berlangsung tanpa
menggunakan alat ataupun obat tertentu,
baik itu induksi, vacum atau metode lainnya

11 VK Pertolongan persalinan secara spontan

INDIKATOR AREA KLINIS PP

Kategori Judul Indikator Defenisi Operasional
21 Klinik Sepsis Sepsis yang terjadi setelah pasien dirawat di
rumah sakit

12 VK Sepsis
23 Klinik Infeksi Aliran Darah Keadaan infeksi yang terjadi akibat masuknya
Primer (IADP) mikroba melalui peralatan yang dimasukkan
langsung ke sistem pembuluh darah melalui
insersi intravena kateter, baik berupa kateter
vena maupun arteri dalam rangka perawatan
maupun diagnostik (CVC / Central Venous
Catheter, vena perifer / infus, double lumen
untuk hemodialisa) infeksi timbul minimal 3
kali 24 jam (72 jam) setelah pemasangan.

13 VK Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)

VK Bulan :
R MUTU WAJIB
Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi Sumber Data Area POKJA
Monitoring TERKAIT

Semua pasien Semua pasien sensus pada saat IGD, SKP

pengambilan Radiologi,
data/ observasi Rawat Jalan,
Laboratoriu
m, Gizi,
Rawat Inap,
Farmasi, ICU,
HD, IBS
Semua pasien rawat Inap Laporan Visite Instalasi APK
Rawat Inap dalam Rawat Inap
rekam medik

Semua peluang kebersihan Catatan data dan Petugas yang PPI, SKP
tangan pengamatan dinilai
kebersihan tangan mencakup
di semua unit SEMUA
pelayanan pasien PETUGAS
yang
bertugas di
ruangan
(dokter,
perawat,
peserta
didik,
pekarya,
cleaning
service)
 Semua kasus berisiko jatuh Pasien yang tidak dapat Rekam Medis Rawat Jalan, SKP
dilakukan asesmen ulang pasien rawat inap IGD, Rawat
maupun edukasi seperti Inap,
pasien meninggal, pasien Hemodialisa,
gangguan jiwa yang sudah ICU, VK, IBS
melewati fase akut, dan pasien
menolak edukasi.

o Cedera Akibat Pasien Jatuh pada pasien Rawat Inap

Semua pasien, keluarga, Hasil Kuesioner Seluruh Unit

pengunjung dan Rekapitulasi
Hasil Kuesioner
Hasil Survei
RIORITAS AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Area POKJA
Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi Sumber Data Monitoring TERKAIT

Pasien rawat inap baik pasien

dewasa maupun pasien anak-
anak di ruang ICU, Rawat Inap, Instalasi
dan VK Maternal perinatal. Pasien rawat jalan. Observasi rawat Inap
 Observasi Instalasi
Rawat Inap

anan lembar komunikasi via telepon

m 1x24 jam di instalasi rawat inap
Semua insiden pasien jatuh di Laporan insiden Seluruh area SKP
lingkungan rumah sakit Rumah sakit

IKATOR PRIORITAS AREA MANAJEMEN

Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi Sumber Data Area POKJA
Monitoring TERKAIT
Semua tindakan yang Penggunaan alat pelindung diri Observasi Seluruh Unit
memerlukan penggunaan alat selain pada tindakan yang
pelindung diri. diperlukan.

g Diri (APD)

INDIKATOR UNIT
Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi Sumber Data Area POKJA
Monitoring TERKAIT
 status rekam ruang
medis bersalin VK

survey VK/Ruang
Bersalin

ATOR AREA KLINIS PPI

Area POKJA
Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi Sumber Data Monitoring TERKAIT
Gejala yang timbul : panas, Pasien masuk rumah sakit Rekam medis Intalasi rawat PPI
hiperventilasi, alkalosis dengan sepsis pasien inap, ICU
respiratoris, perubahan status
mental, hipotensi, shock
(Sepsis ditentukan oleh dokter
yang merawat)
Pasien menunjukkan minimal Infeksi kulit karena sebab- Rekam medis Intalasi rawat PPI
satu dari gejala klinik : (suhu sebab lain pasien inap, ICU
> 380C), menggigil, hipotensi,
untuk usia ≤ 1 tahun ditambah
dengan hipotermi (suhu <
370C), apnoe dan bradikardi.

Hasil positif dari pemeriksaan Tidak disertai dengan hasil

kultur darah dan tidak kultur darah
berhubungan dengan infeksi di
bagian lain dari tubuh pasien.

Ditemukan kuman pathogen

pada kultur darah pasien
positif

Hasil kultur darah didapatkan

mikroba kontaminan kulit yang
umum (corynebacterium,
bacilus, propionibacterium,
satphylococcus epidermidis,
streptococcus viridans,
aerococcus, micrococcus)
 TANGGAL PENDATAAN Tgl 1 Tgl 2

Indikator Hasil Satuan Dokumen Actions

Pendukung Diisi la
1 Jumlah proses yang telah proses
dilakukan identifikasi secara
benar

2 Jumlah proses pelayanan yang proses

di observasi 5 5

0 0
Diisi di she
1 Jumlah visite dokter spesialis visitasi 5
sebelum jam 14:00 pada hari
berjalan
0 0

2 Jumlah visite dokter spesialis visitasi 2

pada hari berjalan 0 0

0 0
Diisi la
1 Total kebersihan tangan yang catatan
dilakukan

2 Peluang kebersihan tangan catatan

0 0
Diisi di she
1 Jumlah kasus yang kasus 27
mendapatkan ketiga upaya
pencegahan pasien jatuh

0 0

2 Jumlah kasus semua pasien kasus 26

yang berisiko jatuh 0 0

0 0

1 Hasil Penilaian IKM. Jumlah kasus

kumulatif hasil penilaian
kepuasan dari pasien yang
disurvei (dalam prosen)
2 Skala Maksimal Penilaian IKM. kasus
Jumlah total pasien yang
disurvei (n minimal 50)

0 0

Dokumen Actions
Indikator Hasil Satuan Pendukung Diisi di she
1 Jumlah pasien rawat inap yang 19
mengenakan gelang identitas
utama (warna biru atau merah
muda) 0 0
2 Jumlah seluruh pasien Rawat 2
Inap Pada 1 bulan. 0 0
0 0
Diisi di she
1 jumlah konsul yang 25
menggunakan stempel read
back pada hari tersebut

0 0

2 jumlah seluruh konsul dalam 2

hari tersebut 0 0
0 0
Diisi di she
1 Jumlah insiden pasien jatuh insiden 28
0 0

2 Jumlah total pasien dalam insiden 2

perawatan hari tersebut 0 0
0 0

Indikator Hasil Satuan Dokumen Actions Diisi la

Pendukung
1 Jumlah penggunaan APD yang
benar dalam satuan waktu
tertentu

2 Jumlah tindakan yang diamati

dalam satuan waktu tertentu

0 0

Indikator Hasil Satuan Dokumen Actions

Pendukung 1 2
1 Jumlah kematian pasien orang 38
persalinan karena pendarahan,
pre-eklampsia/eklampsia
dan sepsis
0 0

2 Jumlah pasien-pasien orang 37

persalinan dengan
pendarahan, pre-
eklampsia/eklampsia, dan 0 0
sepsis

0 0

1 jumlah persalinan spontan 36

dalam hari tersebut
0 0

2 jumlah seluruh persalinan 8

pada hari tersebut 0 0
0 0

Dokumen Actions
Indikator Hasil Satuan Pendukung Diisi di she
1 Jumlah pasien sepsis per hari pasien 33

0 0

2 Jumlah pasien rawat inap pada pasien 2

bulan tersebut 0 0
0 0
Diisi di she
1 Jumlah kasus infeksi aliran kasus 35
darah primer karena
pemasangan intravaskular
kateter per hari

0 0

2 Jumlah kasus pemasangan kasus 34

intravaskular kateter dalam
bulan tersebut
0 0

0 0
Tgl 3 Tgl 4 Tgl 5 Tgl 6 Tgl 7 Tgl 8 Tgl 9 Tgl 10 Tgl 11 Tgl 12 Tgl 13 Tgl 14 Tgl 15

Diisi langsung di tabel indikator ini Diisi langsung di tabel indikator i

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Diisi di sheet tabel register sesuai tanggal Diisi di sheet tabel register sesuai ta
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Diisi langsung di tabel indikator ini Diisi langsung di tabel indikator i
 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Diisi di sheet tabel register sesuai tanggal Diisi di sheet tabel register sesuai ta
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Diisi oleh PMKP Diisi oleh PMKP
 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Diisi di sheet tabel register sesuai tanggal Diisi di sheet tabel register sesuai ta

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Diisi di sheet tabel register sesuai tanggal Diisi di sheet tabel register sesuai ta

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Diisi di sheet tabel register sesuai tanggal Diisi di sheet tabel register sesuai ta

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Diisi langsung di tabel indikator ini Diisi langsung di tabel indikator i

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Diisi di sheet tabel register sesuai tanggal Diisi di sheet

 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Diisi di sheet tabel register sesuai tanggal Diisi di sheet

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Diisi di sheet tabel register sesuai tanggal Diisi di sheet tabel register sesuai ta

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Diisi di sheet tabel register sesuai tanggal Diisi di sheet tabel register sesuai ta
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Tgl 16 Tgl 17 Tgl 18 Tgl 19 Tgl 20 Tgl 21 Tgl 22 Tgl 23 Tgl 24 Tgl 25 Tgl 26 Tgl 27 Tgl 28

ngsung di tabel indikator ini Diisi langsung di tabel indikator ini

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
eet tabel register sesuai tanggal Diisi di sheet tabel register sesuai tanggal
 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ngsung di tabel indikator ini Diisi langsung di tabel indikator ini
 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
eet tabel register sesuai tanggal Diisi di sheet tabel register sesuai tanggal
 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Diisi oleh PMKP Diisi oleh PMKP
 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

eet tabel register sesuai tanggal Diisi di sheet tabel register sesuai tanggal

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
eet tabel register sesuai tanggal Diisi di sheet tabel register sesuai tanggal

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
eet tabel register sesuai tanggal Diisi di sheet tabel register sesuai tanggal

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ngsung di tabel indikator ini Diisi langsung di tabel indikator ini

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Diisi di sheet tabel register sesuai tanggal Diisi di sheet tabel register s
 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Diisi di sheet tabel register sesuai tanggal Diisi di sheet tabel register s

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

eet tabel register sesuai tanggal Diisi di sheet tabel register sesuai tanggal

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
eet tabel register sesuai tanggal Diisi di sheet tabel register sesuai tanggal
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Tgl 29 Tgl 30 Tgl 31

or ini

0 0 0
i tanggal
 0 0 0

0 0 0

0 0 0
or ini
 0 0 0
suai tanggal
0 0 0

0 0 0

0 0 0
 0 0 0

suai tanggal

0 0 0
 0 0 0
0 0 0
suai tanggal

0 0 0

0 0 0
0 0 0
suai tanggal

0 0 0

0 0 0
0 0 0

or ini

0 0 0

si di sheet tabel register sesuai tanggal

 0 0 0

0 0 0

0 0 0

si di sheet tabel register sesuai tanggal

0 0 0

0 0 0
0 0 0

suai tanggal

0 0 0

0 0 0
0 0 0
suai tanggal
0 0 0

0 0 0

0 0 0
 1 2 3
No Urut Unit Judul Indikator Tgl 1
1 VK Kepatuhan Identifikasi Pasien 0.00
2 VK Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis 0.00
3 VK Kepatuhan Cuci Tangan 0.00
4 VK Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada pasien Raw 0.00
5 VK Kepuasan Pasien dan Keluarga 0.00
6 VK Kepatuhan 0.00
oleh dokterpemakaian gelang dalam
pemberi instruksi identitas pasien
1x24 jam di instalasi rawat inap
7 VK ) 0.00
8 VK Kejadian pasien jatuh 0.00
9 VK Ketaatan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) 0.00
10 VK Angka kematian Ibu 0.00
11 VK Pertolongan persalinan secara spontan 0.00
12 VK Sepsis 0.00
13 VK Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) 0.00
 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Tgl 2 Tgl 3 Tgl 4 Tgl 5 Tgl 6 Tgl 7 Tgl 8 Tgl 9 Tgl 10 Tgl 11 Tgl 12 Tgl 13 Tgl 14
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Tgl 15 Tgl 16 Tgl 17 Tgl 18 Tgl 19 Tgl 20 Tgl 21 Tgl 22 Tgl 23 Tgl 24 Tgl 25 Tgl 26 Tgl 27
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
 30 31 32 33
Tgl 28 Tgl 29 Tgl 30 Tgl 31
0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00