LAMPIRAN-LAMPIRAN

FORMAT PENGKAJIAN
HOME CARE NURSING

I. AsalRujukanPasien
PraktikDokter.................... PuskesmasLain-lain
RSRajawalicitraDatangSendiri
II. Bio Data
a. NamaPasien : Ny. S
b. Umur : 69 thn
c. Pekerjaan : Ibu RumahTangga
d. Pendidikan : Tidak Sekolah
e. Alamat : Mutihan Rt. 05
BP :
 Berbaring : 120/80 mmHg
 Duduk : 110/80 mmHg
 Berdiri : 110/80mmHg
HR :90x/menit RR : 21x/menit T : 370C TD : 110/80
III. PemeriksaanFisik
a. Status Mental
 Tingkat Kesadaran : composmentis
Allert Apatis Somnolent Sopor Koma
 Orientasi : Pasien dapat mengenali keluarga ataupun
Waktu Tempat Orang-orangdisekitarnya, selain itu ketika ditanya
mengenai waktu pasien mampu menjawab dengan benar, dan juga ketika
ditanya mengenai tempat yang saat itu sedang dia kunjungi pasien juga
mampu menjawab dengan benar.
 Disorientasi : Pasien tidak mengalami disorientasi tempat,
orang dan waktu
 Compused : Pasien tidak mengalami kebingungan
 Depresi : pasien tidak mengalami depresi
 Daya Ingat : daya ingat pasien baik
 Past memory : Pasien masih mengingat memori masalalu
dengan sangat baik
Recent memory : Pasien masih mengingat memori yang baru
dengan baik dengan pasien masih menghapal nama mahasiswa yang
melakukan pengkajian saat itu
 Ancietas : Pasien tidak mengalami kecemasan
b. Integument
 Warna : sawo matang
 Hangat / Kering : hangat
 Diaphoresis : pasien tidak mengalami keringat dingin di
waktu tertentu
 Joundice : Pasien tidak memiliki penyakit kuning,
dilihat dari warna kulit pasien yang berwarna sawo matang
 Gatal-gatal : pasien tidak mengalami gatal-gatal
 Luka Memar : Pasien tidak memiliki luka memar
ditubuhnya
 Luka / Insisi : Tidak terdapat luka insisi di bagian tubuh
 LesipadaMukosa Oral : Tidakterdapatlesipadamukosa oral
 KRT : KRT 2 detik
 Penampilan secara umum : Bersih
c. Muskuloskeletal
 Kelemahan / Paralise : pasien mengalami kelemahan saat berjalan
 MenggunakanAlat Bantu : pasien tidak menggunakan alat bantu namun
pasien menggunakan benda sekitar untuk bantu berjalan seperti tembok
 Keseimbangan : lemah
 Penurunan ROM : pasien mengalami penurunan ROM daerah
ekstremitas bagian bawah.
d. Neurologi
 Pusing : pasien mengatakan pusing sebagian.
 SakitKepala : pasien mengatakan tidak merasakan sakit pada
kepalanya.
 Kekuatan Otot Ekstermitas :
 5 5

4 4
 Reaksi Pupil : baik
 Refleks :
Fisiologi : Reflek biseps dan triseps normal, refleks untuk patella
lemah
Patologi : Refleks patologis positif, pasien dapat dapat
menggerakkan ibu jari disertai dengan jari-jari lainnya.
e. Cardiopulmonal
 Arritmia : Pasien tidak mengalami aritmia
 Chest Pain : Pasien tidak mengalami nyeri dada
Istirahat Aktivitas
 Distensi vena jugularis : Tidak terdapat distensi vena jugularis
 Crepitasi : Tidak terdapat crepitasi
 Rales / Ronchi : Tidak terdengar suara nafas ronchi
 Wheezing : Tidak terdengar suara nafas wheeuzing
 Batuk : Pasien tidak mengalami batuk
 Sputum : Pasien tidak mengeluarkan sputum
 O2 : Pasien tidak menggunakan oksigen
 Oedema : Pasien tidak mengalami oedema
f. Gastro Intestinal
 Nafsu makan : baik ( 3x sehari ) pagi, siang dan sore
 Intake Cairan : 7-8 gelas/hari (1.500cc) pasien mengatakan saat
pagi hari akan meminum air putih 2 gelas, kemudian siang hari 3 gelas di
lanjutkan pada saat sore hari meminum teh 1 gelas. Kemudian pada
malam hari akan meminum 2 gelas air putih.
 Status Nutrisi : baik (nutrisi terpenuhi)
 Mual/Muntah : pasien mengatakan tidak muntah dan juga mual
 Nyeri/Pendarahan : Pasien mengatakan tidak mengalami nyeri
 Flatus : pasien mengalami kentut biasanya 2-4 kali sehari
 Distensi Abdoment : Pasien tidak mengalami perut kembung ataupun
perut bengkak
  Ostomy : Stoma Keadaan Kulit : ...........
 Diare : pasien mengatakan tidak diare
 Konstipasi : pasien tidak mengalami konstipasi
 BisingUsus : normal peristaltik ususbaik ( 6,35 x / menit)
 Enteral Nutrisi : Oral
NGT
Oral
JenisMakanan : padat (pasien mengatakan sering mengkonsumsi
tahu dan tempe, sayur sup, terong, daun singkong, dan kacang panjang.
Pasien mengatakan kadang-kadang mengkonsumsi buah seperti pepaya
atau pun jeruk manis).
Jumlah : 3 kali sehari
Frekuensi : dengan 1 porsi nasi lengkap dengan lauk dan
sayur untuk 1 kali makan
g. GenitoUrinaria
 Dysuria / Hematuria : pasien tidak mengalami nyeri dan keluar darah
saat BAK
 Frekuensi : pasien BAK 5-6 kali sehari
 Retensi Urine : pasien tidak mengalami kesulitan dalam BAK
 Inkontinensia Urine : pasien tidak mengalami inkontinensia urin
 Karakteristik Urine : urin berwarna kuning muda, dengan khas aroma
urin ,jumla hurin 1500 cc / hari.
 Menggunakan Kateter : pasien mengatakan tidak menggunakan kateter
Warna :
Bau :
Jumlah :
 Pengeluaran pada vagina/penis : vagina
h. THT
 Dyspagia : pasien tidak mengalami kesulitan dalam
makan maupun menelan
 Kehilangan pendengaran : pasien tidak mengalami kesulitan dalm
mendengar
 Drainase : pasien tidak terpasang drainase
  Kemerahan : tidak terdapat kemerahan
 Lain-lain : ......................
IV. Nyeri:
 Lokasi: pasien mengalami nyeri di bagian kaki
 Tingkat nyeri (Skala 1-10): 5-6
Sebelum makan obat : nyeri pada skala 5
Sesudah makan obat : nyeri berkurang dari skala 2
 Nyeri hilang timbul
 Nyeri dirasakan saat akan beraktivitas
V. Status Kesehatan di Rumah:
 Hanya di tempat tidur
 Bantuan dengan kursi roda
 Ketidak stabilan kardiovaskuler
 Penurunan penglihatan
 Status mental
 Penurunan kekuatan otot
 Drainase luka
 Dyspnea
 Nyeri sedang
 Kerusakan mobilitas
 Lain-lain:
1. Aktivitas Hidup Sehari-hari (ADL)
Indeks Katz : A/B/C/D/E/F/G
No Kegiatan Keterangan Hasil
1. Mandi Klien mandi 2x sehari, mandi sendiri Mandiri
2. Berpakaian Klien berpakaian sendiri, tidak memerlukan Mandiri
bantuan
3. Berpindah Klien sering melakukan aktivitas sendiri tanpa ada Mandiri
bantuan
4. Toileting Klien melakukan toileting tanpa dibantu Mandiri
5. Makan Klien makan secara mandiri, sebanyak 3x sehari Mandiri
6. Kontinensia Pasien tidak mengalami kontinensia Mandiri
 Keterangan :
Skore Kriteria
A Kemandirian dalam hal mandi, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan
makan
B Kemandirian dalam semua aktivitas sehari-hari, kecuali satu fungsi tersebut
C Kemandirian dalam semua aktivitas sehari-hari, kecuali mandi, dan fungsi
tersebut
D Kemandirian dalam semua aktivitas sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian,
dan satu fungsi tersebut
E Kemandirian dalam semua aktivitas sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian, ke
kamar kecil dan satu fungsi tersebut
F Kemandirian dalam semua aktivitas sehari-hari, kecuali mandi, berpindah,
kekamar kecil, berpakaian dan satu fungsi tersebut
G Ketergantungan dalam semua fungsi tersebut
Lain- Keretgantungan pada sedikitnya dua fungsi tersebut, tetapi tidak dapat
lain diklasifikasikan sebagai C,D,E,F. dan G

Interprestasi :A, karena klien melakukan secara mandiri dalam hal mandi,
berpindah, kekamar kecil, berpakaian dan makan.

2. Skala Jatuh Morse

Pengkajian N Skala Nilai
o
1. Riwayat jatuh : apakah lansia pernah jatuh dalam 3 bulan Tidak 0 0
terakhir Ya 25
2. Diagnosa sekunder :Apakah lansia memiliki lebih dari satu Tidak 0 15
penyakit? Ya 15
3. Alat Bantu Jalan :
Bedrest/Dibantu 0
Kruk/Tongkat/Walker 15 30
Berpegangan pada benda-benda sekitar (Kursi, Meja, Lemari) 30
4. Terapi intravena : Apakah lansia mendapatkan terapi Tidak 0 0
cairan/terpasang infus? Ya 20
5. Gaya berjalan/berpindah :
Normal/bedrest/immobile (tidak dapat bergerak sendiri) 0
Lemah (tidak bertenaga) 10 20
Gangguan/tidak normal (pincang/diseret) 20
 6. Status mental
Lansia menyadari kondisi dirinya 0 0
Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15
TOTAL 65

Keterangan :

Tingkatan Risiko Skor Akhir Tindakan

Tidak berisiko 0-24 Perawatan dasar
Risiko rendah 25-50 Pelaksanaan intervenes pencegahan jatuh standar
Risiko Tinggi Lebih dari 50 Pelaksanaanin tervensi pencegahan jatuh risiko
tinggi.

3. Istrahat dan tidur : pasien mengatakan tidur cukup pada malam hari
selama 6-7 jam / hari.
4. Kondisi tempat tinggal : rumah pasien nampak bersih, dengan kondisi
penataan barang-barang yang tertata rapi, namun ketika malam hari
kondisi rumah kurang pencahyaan (remang-remang) selain itu lantai
wc rumah pasien sangat licin. Dirumah pasien tidak terdapat
penganggan untuk lansia.

5. Penatalaksanaan Kolaborasi dan Keperawatan setiap Kunjungan:

 Pemeriksaan Darah :
1) Kadar Asam Urat : 12
 Pemberian Terapi Medik :
1) Neurodex = digunakan untuk meredakan kesemutan, gangguan saraf
tepi akibat kekurangan vitamin B, serta berbagai kegunaan lainnya.
2) Methylprednisolone = digunakan untuk mengobati kondisi seperti
rematik, radang sendi dan lain sebagainya.
3) Fasidol Forte Tab = fasidol merupakan obat yang mengandung
paracetamol sebagai zat aktifnya. Sehingga bisa digunakan untuk
membantu mengurangi demam, dan mengurangi nyeri ringan hingga
sedang.
 Pengontrolan Nyeri : .............................................
 Intruksi Pemberian Diit : pasien diberikan edukasi mengenai diet makanan
yang berguna mengontrol kadar asam urat dalam darah. Seperti lebih
banyak mengkonsumsi buah dan sayur serta kurangi makan kacang-
kacangan seperti tahu, tempe, kacang panjang, kacang tanah, serta bayam.
  Pemberian Rasa Aman & Nyaman: .....................
 Pemantauan Penyakit Terminal: ...........................
 Kontrak untuk kunjungan berikutnya: ...................

6. DiagnosisKeperawatan
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
HOME CARE NURSING
NamaPasien : Ny.S
Diagnosis Medis : Asam Urat
Daftar Diagnosis Keperawatan/Masalah Kolaborasi Sesuai Prioritas
No. Diagnosis Keperawatan/ TanggalDitemukan TanggalTeratasi
MasalahKolaborasi
1. Nyeri kronis berhubungan
dengan gangguan
musculoskeletal kronis

2. Resiko jatuh berhubungan

dengan penurunan
kekuatan ekstermitas
bawah
7. Perencanaan
PERENCANAAN
HOME CARE NURSING
NamaPasien : Ny. S
Diagnosis Medis : Asam Urat
No Diagnosis Tujuan& NOC NIC
. Keperawatan/
MasalahKolabora
si
1 Nyeri kronis Setelah dilakukan Manajemen nyeri (1400)
1. Kaji pengetahuan
berhubungan tindakan keperawatan
dan kepercayaan
dengan gangguan selama 1X 2 minggu
pasien mengenai
musculoskeletal Ny.S tidak mengalami
nyeri.
kronis ditandai nyeri, dengan kriteria
2. Ajarkan
dengan hasil:
penggunaan teknik
DS: pasien Kontrol nyeri (1605)
non farmakologi
mengatakan 1. Mengenali kapan
untuk mengurangi
mengalami nyeri nyeri terjadi (5-1)
rasa nyeri.
dibagian kaki, nyeri Ket:
3. Kolaborasikan
hilang timbul, dan 5=secara
dengan pasien,
juga pasien konsisten
mengatakan nyeri menunjukkan, orang terdekat dan
dirasakan saat akan 4=sering tim
beraktivitas. menunjukkan, kesehatanlainnya
DO : tingkat nyeri 3=kadang-kadang untuk memilih dan
nyeri (skala 1-10) menunjukkan, menginmplementa
5-6 2=jarang sikan tindakan
menunjukkan, penurunan nyeri
1=tidak pernah nonfarmakologi,
menunjukkan. sesuai kebutuhan.
2. Menggunakan 4. Evaluasi
tindakan keefktifan dari
pencegahan tindakan
(nyeri) tanpa pengontrolan yang
analgesic (5-1) dilakukan
Ket :
5=secara
konsisten
menunjukkan,
4=sering
menunjukkan,
3=kadang-kadang
menunjukkan,
2=jarang
menunjukkan,
1=tidak pernah
menunjukkan.
3. Melaporkan nyeri
yang terkontrol
(5-1)
Ket :
5=secara
konsisten
menunjukkan,
 4=sering
menunjukkan,
3=kadang-kadang
menunjukkan,
2=jarang
menunjukkan,
1=tidak pernah
menunjukkan.
Resiko jatuh Setelah dilakukan Pencegahan jatuh (6490)
2
berhubungan tindakan keperawatan 1. Kaji ulang riwayat
dengan penurunan selama 1X 2 minggu jatuh bersama
kekuatan Ny.S tidak mengalami klien dan keluarga
ekstermitas bawah jatuh, dengan kriteria 2. Ajarkan pasien
ditandai dengan hasil: bagaimana jika
DS: Pasien dalam Prilaku pencegahan jatuh jatuh, untuk
berpindah (1909) meminimalkan
memerlukan 1 Menghilangkan cedera
bantuan benda pasir, tumpahan, 3. Anjurkan untuk
disekitarnya seperti dan (benda memakai alat
: tembok dan benda benda) berbahaya bantu jalan (jika
lainnya dan saat dari lantai (5-1) membutuhkan)
pasien ingin Ket : 4. Kolaborasi dengan
berpindah biasanya 5=secara keluarga untuk
kakinya gemetar. konsisten mengidentifikasi
DO: menunjukkan, bahaya di rumah
1 Klien tampak 4=sering dan
lambat saat menunjukkan, memodifikasinya.
berjalan 3=kadang-kadang
2 Klien tampak menunjukkan,
gemetar saat 2=jarang
berjalan menunjukkan,
3 Klien berjalan 1=tidak pernah
dengan menunjukkan.
 memegang 2 Mampu
tembok-tembok menggunakan alat
yang ada bantu untuk
dirumah menghindari
4 Hasil dari resiko jatuh (5-1)
pemeriksaan Ket :
skala jatuh 5=secara
morse 65 yaitu konsisten
klien memiliki menunjukkan,
resiko jatuh 4=sering
tinggi menunjukkan,
5 Pencahayaan 3=kadang-kadang
dirumah dan di menunjukkan,
kamar klien 2=jarang
kurang menunjukkan,
6 Lantai kamar 1=tidak pernah
mandi licin dan menunjukkan.
jau dari kamar 3 Memberikan
klien. pencahayaan
yang memadai (5-
1)
Ket :
5=secara
konsisten
menunjukkan,
4=sering
menunjukkan,
3=kadang-kadang
menunjukkan,
2=jarang
menunjukkan,
1=tidak pernah
menunjukkan.
 8. Implementasi
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
HOME CARE NURSING
NamaPasien :
Diagnosis Medis :
No. Hari/Tgl/ Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf
Jam
1 12 okt - Mengkaji S : pasien
2019
pengetahuan mengatakan sangat
Jam :
16.08 pasien mengenai senang diajarkan
nyeri merendam kaki
- Mengajarkan dengan air garam
bagaimana hangat untuk
prinsip-prinsip mengurangi jika
dalam merasakan nyeri
manajement nyeri O : pasien mampu
atau mengatsi melakukan
nyeri manajemen nyeri
- Mengajarkan dengan
manajemen nyeri menggunakan
non farmakologi “rendam air garam
seperti “rendam hangat”
air garam A : masalah teratasi
hangat” sebagian
- Mendiskusikan P : pertahankan
dengan keluarga intervensi
untuk - evaluasi
mengimplemetasi tingkat nyeri
kan terapi pasien
“rendam air - pastikan
garam hangat” pasien/keluar
kepada pasien jika ga untuk
pasien merasakan melakukan
nyeri. manajemen
 nyeri non
farmakologi
ini
2 12 Okt - Mengkaji ulang - S: klien
2019 mengatakan
riwayat jatuh klien
Jam : senang diajarkan
16.08 - Mengajarkan
tentang latihan
pasien keseimbangan
meminimalkan - Keluarga
mengatakan akan
cidera saat jatuh
memasang lampu
- Menganjurkan yang lebih terang
klien untuk O: klien mampu
mempraktekkan
memakai alat
latihan
bantu jalan (jika keseimbangan
membutuhkan) A: masalah teratasi
- Diskusi dengan sebagian
keluarga tentang P: pertahankan
bahaya di rumah intervensi
dan - Evaluasi
memodifikasinya latihan
seperti penataan keseimbanga
barang dirumah n
dan pencahayaan - Pastikan
yang kurang agar rumah
meminimalkan terpasang
resiko jatuh pencahayaan
- Melakukan latihan yang cukup
gaya
keseimbangan

9. Evaluasi
EVALUASI KEPERAWATAN
HOME CARE NURSING
NamaPasien :
Diagnosis Medis :
No. Hari/Tgl Dx. Keperawatan Evaluasi (SOAP)
/Jam
1 19 okt Nyeri kronis S : -pasien
2019 berhubungan dengan mengatakan sangat
Jam : gangguan senang diajarkan
18.34 musculoskeletal merendam kaki
 kronis dengan air garam
hangat untuk
mengurangi nyeri
-Keluarga pasien
mengatakan akan
melakukan terapi
rendam air hangat
ini untuk
mengurangi nyeri
pada pasie
O : pasien mampu
melakukan
manajemen nyeri
dengan
menggunakan
terapi non
farmakologi
“rendam air garam
hangat”
A : masalah teratasi
sebagian
P : pertahankan
intervensi
- evaluasi
tingkat
nyeri pasien
pastikan
pasien/keluarga
untuk melakukan
manajemen nyeri
non farmakologi ini
2 19 okt Resiko jatuh - S: klien
2019 berhubungan dengan mengatakan
Jam : penurunan kekuatan senang diajarkan
18.34 ekstermitas bawah
tentang latihan
keseimbangan
- Keluarga
mengatakan akan
memasang lampu
yang lebih terang
O: klien mampu
mempraktekkan
latihan
keseimbangan
A: masalah teratasi
sebagian
P: pertahankan
 intervensi
- Evaluasi
latihan
keseimbang
an
- Pastikan
rumah
terpasang
pencahayaa
n yang
cukup

10. LembarCatatan Visit Keperawatan

LEMBAR CATATAN VISIT KEPERAWATAN

HOME CARE NURSING
NamaPasien :
Diagnosis Medis :
Hari/Tgl/ PerkembanganPasien Perencanaa Paraf
Jam
S: P:

O:

A:

11. LembarKonsultasi
LEMBAR KONSULTASI
HOME CARE NURSING
NamaPasien :
Diagnosis medis :
Hari/Tgl Konsultasi Keterangan

12. LembarObservasiTanda-Tanda Vital

LEMBAR OBSERVASI TANDA-TANDA VITAL
HOME CARE NURSING
Hari/ Waktu Tanda-Tanda Vital Tindakan
Tgl TD Nadi Suhu RR
 13. JadwalPemberian
JADWAL PEMBERIAN OBAT
HOME CARE NURSING
NamaPasien :
Diagnosis Medis :
JadwaalPemberianObat Oral &Injeksi
Hari No Obat Jam/Waktu No ObatInj Jam/
/Tgl Oral eksi Waktu

14. DaftarObat-ObatdanPeralatan yang Terpakai

DAFTAR OBAT-OBAT DAN PERALATAN YANG TERPAKAI

HOME CARE NURSING
Hari NamaObat AlatKeseha Pemakaian
/Tgl tan Pagi Sore Malam

15. CatatanDokumenPemeriksaanPenunjang

CATATAN DOKUMEN PEMERIKSAAN PENUNJANG

HOME CARE NURSING
NamaPasien :
Diagnosis Medis :
Hari/ Pemeriksaan Hasil Paraf
Tgl Penunjang