SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama lengkap : ……………………………………………………………

PEG_ID/NPK : ……………………………………………………………
Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………………………
Pendidikan : ……………………………………………………………
Jenis kelamin : L/P
Nama RA/Madrasah : ……………………………………………………………
Alamat RA/Madrasah : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
No. Telp/HP : ……………………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Aktif melaksanakan tugas sebagai guru pada RA/Madrasah ………………….

mulai tahun …… s/d …….. secara terus menerus minimal dalam 2 (dua) tahun
terakhir;
2. Tidak berstatus sebagai Pegawai/Karyawan pada Lembaga/Instansi/Badan
Pemerintah/Pemerintah Daerah;
3. Tidak terikat sebagai tenaga tetap pada instansi selain RA/Madrasah tempat
bertugas;
4. Dengan menerima tunjangan insentif ini, akan meningkatkan kinerja dan atau
layanan, khususnya kepada peserta didik untuk meningkatkan kualitas hasil
belajar atau prestasi belajar mereka;
5. Akan mengembalikan dana tunjangan insentif sejumlah yang saya terima ke kas
negara atau menerima sanksi lainnya sesuai ketentuan yang berlaku jika
pernyataan yang saya buat terbukti tidak benar;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh
tanggung jawab. Jika di kemudian hari ternyata saya tidak memenuhi pernyataan
yang saya buat ini, maka saya bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh
Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

………….,…………………. 2019
Mengetahui
Kepala Madrasah Yang membuat pernyataan

…………………………… …………………………………
NIP.