PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MANGGARI
Jl. Raya Pancasila No.001 Manggari Kec. Lebakwangi
Hotline SMS: 085295917276 e_mail : pkmmanggari@gmail.com
KUNINGAN
Kode Pos 45574

PERJANJIAN KERJASAMA
PELAKSANAAN KEGIATANAN SEPAMA

UPTD PUSKESMAS MANGGARI

DENGAN
TIM INSTRUKTUR SENAM
Nomor : / /PKM MGR/2018

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. JUU JUNIATI, S.ST, SKM

NIP. : 19600430 197908 2 001
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Manggari Kecamatan Lebakwangi
Alamat : Jl. Raya Pancasila No.001 Manggari Kec. Lebakwangi

Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

1. Nama : NANI SUKARNI

Jabatan : Instruktur senam
Alamat :

2. Nama : IJAH
Jabatan : Instruktur senam
Alamat :

Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

pada hari ini Rabu tanggal 03 Januari 2018 tahun 2018 kami melakukan kerjasama dengan poin
kesepakatan sebagai berikut :

1. Kegiatan SEPAMA (Senam Persatuan Ema-Ema) dilaksanakan sebagai bentuk upaya

meningkatkan derajat kesehatan lansia.
2. Pelaksanaan SEPAMA diselenggarakan di 6 (enam) desa di wilayah kerja UPTD
Puskesmas Manggari Kecamatan Lebakwangi setiap hari …………..
3. Bahwa dalam pelaksanaan kegiatan sebagaimana diatas, PIHAK PERTAMA menunjuk
PIHAK KEDUA sebagai instruktur senam program SEPAMA.
4. PIHAK KEDUA bersedia melaksanakan kegiatan sebagaimana jadwal yang ditetapkan
oleh PIHAK PERTAMA.
5. Sebagai kompensasi, PIHAK PERTAMA memfasilitasi pembayaran PIHAK KEDUA Rp.
200.000,- (Dua Ratus Ribu Rupiah) untuk sekali kegiatan melalui dana desa.

Demikian surat perjanjian kerjasama ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala UPTD Puskesmas Manggari

1. NANI SUKARNI _______________

Hj. JUJU JUNIATI, S.ST, SKM 2. IJAH _______________

NIP. 19600430 197908 2 001