Anda di halaman 1dari 16

PEMERINTAH KABUPATEN PATI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CLUWAK
Jl. Raya Tayu-Jepara Km 12, email: puskesmascluwak@yahoo.co.id
 (0295) 4545650  59157 website: cluwak.dinkes.patikab.go.id

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CLUWAK


NOMOR:

TENTANG PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NOMOR


440/SK/UKP/2/2016 TENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG KLINIS
DI PUSKESMAS CLUWAK

KEPALA PUSKESMAS CLUWAK

Menimbang : a. bahwa untuk pendelegasian wewenang diperlukan komitmen dan


motivasi pemberi layanan kesehatan yang bergantung kepada
kemampuannya dalam melaksanakan tugas dengan cara yang optimal
sebagai profesi layanan kesehatan, perhatiannya terfokus kepada
dimensi kompetensi teknis, efektifitas dan keamanan;
b. bahwa untuk melaksanakan pelayanan kesehatan yang terfokus
kepada kompetensi teknis, efektifitas dan keamanan diperlukan
pendelegasian wewenang dari PJ UKP, PJ UKM, Kepala Puskesmas
kepada petugas kesehatan lainnya sesuai dengan kompetensi teknis
yang dimiliki;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Cluwak tentang
Pendelegasian Wewenang;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
2052/MENKES/PER/X/2011 Tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan
Praktik Dokter;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2014 tentang Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun
2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik
Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 514 tahun
2015 tentang Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di FKTP

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CLUWAK TENTANG


PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NOMOR
440/SK/UKP/2/2016 PENDELEGASIAN WEWENANG KLINIS DI
PUSKESMAS CLUWAK ;
KESATU : Keputusan Kepala Puskesmas mendelegasian wewenang klinis di
Puskesmas Cluwak seperti dalam lampiran surat Keputusan ini.
KEDUA : Petugas yang diberikan wewenang dalam melaksanakan tugasnya
bertanggung jawab kepada Kepala Puskesmas Cluwak dan melaporkan
hasil pelaksanaannya melalui Penanggung Jawab UKP.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini akan diperbaiki sesuai
ketentuan.

Ditetapkan di : Cluwak
Pada tanggal : 20 Januari 2018
Plt. Kepala Puskesmas Cluwak

dr. Bambang Santoso, MM


NIP 19730928 200212 1 004
LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CLUWAK
NOMOR :
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CLUWAK
TENTANG PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS NOMOR 440/SK/UKP/2/2016
PENDELEGASIAN WEWENANG KLINIS DI
PUSKESMAS CLUWAK

PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : dr. Berry Purnasembhada
NIP : 19641216 201001 1 001
Jabatan : Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Perorangan
Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada Paramedis UGD yang
namanya tercantum dibawah ini, yaitu:
NO NAMA JABATAN
1. Sunarto, S. Kep., Ners. Perawat

Untuk melakukan:
1. PEMERIKSAAN FISIK DASAR
2. TERAPI DASAR
3. TINDAKAN MEDIS DASAR
4. PENGISIAN REKAM MEDIS
Sesuai dengan SOP Pelayanan Medis Dasar yang telah ditentukan dengan Pedoman
Pengobatan di UPT Puskesmas Cluwak.
Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab

Mengetahui Cluwak, 20 Januari 2018


Kepala Puskesmas Cluwak PJ UKP Puskesmas Cluwak

dr. Bambang Santoso, MM dr. Berry Purnasembhada


NIP 19730928 200212 1 004 NIP 19641216 201001 1 001
LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CLUWAK
NOMOR :
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CLUWAK
TENTANG PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS NOMOR 440/SK/UKP/2/2016
PENDELEGASIAN WEWENANG KLINIS DI
PUSKESMAS CLUWAK

PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : dr. Berry Purnasembhada
NIP : 19641216 201001 1 001
Jabatan : Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Perorangan

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada Pelayanan Pemeriksaan Umum


yang namanya tercantum dibawah ini, yaitu:
NO NAMA JABATAN
1. Yemima Estylistyandari Perawat

Untuk melakukan :
a. PEMERIKSAAN FISIK DASAR
b. TERAPI DASAR
c. PENGISIAN REKAM MEDIS
Sesuai dengan SOP Pelayanan Medis Dasar yang telah ditentukan dengan Pedoman
Pengobatan Di Puskesmas Cluwak.
Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab

Mengetahui Cluwak, 20 Januari 2018


Kepala Puskesmas Cluwak PJ UKP Puskesmas Cluwak

dr. Bambang Santoso, MM dr. Berry Purnasembhada


NIP 19730928 200212 1 004 NIP 19641216 201001 1 001
LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CLUWAK
NOMOR :
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CLUWAK
TENTANG PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS NOMOR 440/SK/UKP/2/2016
PENDELEGASIAN WEWENANG KLINIS DI
PUSKESMAS CLUWAK

PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : dr. Berry Purnasembhada
NIP : 19641216 201001 1 001
Jabatan : Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Perorangan
Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada Pelayanan Lansia dan Difabel
yang namanya tercantum dibawah ini, yaitu:
NO NAMA JABATAN
1. Harmiyati Perawat

Untuk melakukan :
a. PEMERIKSAAN FISIK DASAR
b. TERAPI DASAR
c. PENGISIAN REKAM MEDIS
Sesuai dengan SOP Pelayanan Medis Dasar yang telah ditentukan dengan Pedoman
Pengobatan Di Puskesmas Cluwak.
Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab

Mengetahui Cluwak, 20 Januari 2018


Kepala Puskesmas Cluwak PJ UKP Puskesmas Cluwak

dr. Bambang Santoso, MM dr. Berry Purnasembhada


NIP 19730928 200212 1 004 NIP 19641216 201001 1 001
LAMPIRAN IV
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CLUWAK
NOMOR :
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CLUWAK
TENTANG PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS NOMOR 440/SK/UKP/2/2016
PENDELEGASIAN WEWENANG KLINIS DI
PUSKESMAS CLUWAK

PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : dr. Berry Purnasembhada
NIP : 19641216 201001 1 001
Jabatan : Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Perorangan
Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada Paramedis Rawat Inap yang
namanya tercantum dibawah ini, yaitu:
NO NAMA JABATAN
1 Sri Wati Perawat
2 Sri Peni Wido Lestari Perawat
3 Farid Edi Ramadhan Perawat
4 Endah Rahmawati Bidan
5 Hernawanti Ayuningtyas Bidan
6 Sri Murwati Bidan
7 Endah Setyorini Bidan
8 Nana Riyanti Bidan
9 Farid Bactiar Perawat
10 Nida’ul Khasanah Perawat
11 Pungky Kusumawati Perawat
12 Kustiyana Yulikah Bidan
13 Ngatmiyaningsih Perawat

Untuk melakukan:
1. PEMERIKSAAN FISIK DASAR
2. TINDAKAN MEDIS DASAR
3. TERAPI DASAR
4. PENGISIAN REKAM MEDIS
Sesuai dengan SOP Pelayanan Medis Dasar yang telah ditentukan dengan Pedoman
Pengobatan di UPT Puskesmas Cluwak.
Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab

Mengetahui Cluwak, 20 Januari 2018


Kepala Puskesmas Cluwak PJ UKP Puskesmas Cluwak

dr. Bambang Santoso, MM dr. Berry Purnasembhada


NIP 19730928 200212 1 004 NIP 19641216 201001 1 001
LAMPIRAN V
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CLUWAK
NOMOR :
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CLUWAK
TENTANG PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS NOMOR 440/SK/UKP/2/2016
PENDELEGASIAN WEWENANG KLINIS DI
PUSKESMAS CLUWAK

PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : dr. Berry Purnasembhada
NIP : 19641216 201001 1 001
Jabatan : Penanggungjawab Upaya Kesehatan Perorangan
Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada Paramedis Poli Gigi yang
namanya tercantum dibawah ini, yaitu:
NO NAMA JABATAN
1. Sunardi Perawat

Untuk melakukan pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut yang meliputi:


1. Diagnosa
2. Tindakan pencabutan gigi susu
3. dengan anastesi local topical
4. Penambalan gigi
5. Scalling dg ultrasonic scaller
6. Penulisan resep
7. Pengisian Rekam medis
Sesuai dengan SOP Pelayanan Medis Dasar yang telah ditentukan dengan Pedoman
Pengobatan di UPT Puskesmas Cluwak.
Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab

Mengetahui Cluwak, 20 Januari 2018


Kepala Puskesmas Cluwak PJ UKP Puskesmas Cluwak

dr. Bambang Santoso, MM dr. Berry Purnasembhada


NIP 19730928 200212 1 004 NIP 19641216 201001 1 001
LAMPIRAN VI
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CLUWAK
NOMOR :
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CLUWAK
TENTANG PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS NOMOR 440/SK/UKP/2/2016
PENDELEGASIAN WEWENANG KLINIS DI
PUSKESMAS CLUWAK

PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : dr. Berry Purnasembhada
NIP : 19641216 201001 1 001
Jabatan : Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Perorangan
Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada Bidan di Pelayanan KIA/KB
yang namanya tercantum dibawah ini, yaitu:
NO NAMA JABATAN
1 Arifianah Safitri Bidan
2 Rif’ah Nur Bidan
4 Noviana Lestariningsih Bidan
5 Desta Handar Purnamasari Bidan
6 Deni Dwi Astuti Bidan
7 Ummi Athiyah Bidan
10 Nurul Chotimah Bidan
11 Hermin Setyani Bidan
12 Ainunnihayah Bidan
13 Ummi Latifatul Bidan
14 Sri Munarti Bidan
15 Listi Ambaryani Bidan
16 Ummi Hamidah Bidan
17 Wuri Handayani Bidan
18 Berlin Aroseli Bidan
19 Sri Murwati Bidan
20 Desta Handar Purnamasari Bidan
21 Iko Novia Timas Safitri Bidan
22 Dwi Puji Rahayu Bidan
Untuk melakukan
1. PEMERIKSAAN FISIK DASAR
2. TERAPI DASAR
3. PENGISIAN REKAM MEDIK
Sesuai dengan SOP Pelayanan Medis Dasar yang telah ditentukan dengan Pedoman
Pengobatan di UPT Puskesmas Cluwak.
Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab

Mengetahui Cluwak, 20 Januari 2018


Kepala Puskesmas Cluwak PJ UKP Puskesmas Cluwak

dr. Bambang Santoso, MM dr. Berry Purnasembhada


NIP 19730928 200212 1 004 NIP 19641216 201001 1 001
LAMPIRAN VII
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CLUWAK
NOMOR :
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CLUWAK
TENTANG PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS NOMOR 440/SK/UKP/2/2016
PENDELEGASIAN WEWENANG KLINIS DI
PUSKESMAS CLUWAK

PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : dr. Berry Purnasembhada
NIP : 19641216 201001 1 001
Jabatan : Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Perorangan
Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada Bidan Desa, PKD,
POSYANDU yang namanya tercantum dibawah ini, yaitu:
NO NAMA JABATAN
1. Rif’ah Nur Bidan Desa Gesengan
2 Noviana Lestariningsih Bidan Desa Medani
3 Deni Dwi Astuti Bidan Desa Karangsari
4 Ummi Athiyah Bidan Desa Ngablak
5 Hernawanti Ayuningtyas Bidan Desa Gerit
6 Sri Munarti Bidan Desa Sumur
7 Sri Murwati Bidan Desa Sentul
8 Hermin Setyani Bidan Desa Ngawen
9 Ainunnihayah Bidan Desa Payak
10 Berlin Aroseli Bidan Desa Bleber
11 Nurul Chotimah Bidan Desa Sirahan

Untuk melakukan
1. PEMERIKSAAN FISIK DASAR
2. TINDAKAN MEDIK DASAR
3. TERAPI DASAR
4. PENGISIAN REKAM MEDIK
Sesuai dengan SOP Pelayanan Medis Dasar yang telah ditentukan dengan Pedoman
Pengobatan di UPT Puskesmas Cluwak.
Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab

Mengetahui Cluwak, 20 Januari 2018


Kepala Puskesmas Cluwak PJ UKP Puskesmas Cluwak

dr. Bambang Santoso, MM dr. Berry Purnasembhada


NIP 19730928 200212 1 004 NIP 19641216 201001 1 001
LAMPIRAN VIII
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CLUWAK
NOMOR :
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CLUWAK
TENTANG PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS NOMOR 440/SK/UKP/2/2016
PENDELEGASIAN WEWENANG KLINIS DI
PUSKESMAS CLUWAK

PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : dr. Berry Purnasembhada
NIP : 19641216 201001 1 001
Jabatan : Penanggungjawab Upaya Kesehatan Perorangan
Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada Petugas Posbindu namanya
tercantum dibawah ini, yaitu:
NO NAMA JABATAN
Endah Rahmawati Bidan

Untuk melakukan
1. PEMERIKSAAN FISIK DASAR
2. TERAPI DASAR
3. PENGISIAN REKAM MEDIS
Sesuai dengan SOP Pelayanan Medis Dasar yang telah ditentukan dengan Pedoman
Pengobatan di Puskesmas Cluwak.
Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab

Mengetahui Cluwak, 20 Januari 2018


Kepala Puskesmas Cluwak PJ UKP Puskesmas Cluwak

dr. Bambang Santoso, MM dr. Berry Purnasembhada


NIP 19730928 200212 1 004 NIP 19641216 201001 1 001
LAMPIRAN IX
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CLUWAK
NOMOR :
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CLUWAK
TENTANG PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS NOMOR 440/SK/UKP/2/2016
PENDELEGASIAN WEWENANG KLINIS DI
PUSKESMAS CLUWAK

PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : dr. Berry Purnasembhada
NIP : 19641216 201001 1 001
Jabatan : Penanggungjawab Upaya Kesehatan Perorangan
Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada Paramedis yang namanya
tercantum dibawah ini, yaitu:
NO NAMA JABATAN

Farid Edi Ramadhan Perawat

Untuk melakukan:
PELAYANAN PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIS
Sesuai dengan SOP Pelayanan Medis Dasar yang telah ditentukan dengan Pelayanan Di
Puskesmas Cluwak.
Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab

Mengetahui Cluwak, 20 Januari 2018


Kepala Puskesmas Cluwak PJ UKP Puskesmas Cluwak

dr. Bambang Santoso, MM dr. Berry Purnasembhada


NIP 19730928 200212 1 004 NIP 19641216 201001 1 001
LAMPIRAN X
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CLUWAK
NOMOR :
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CLUWAK
TENTANG PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS NOMOR 440/SK/UKP/2/2016
PENDELEGASIAN WEWENANG KLINIS DI
PUSKESMAS CLUWAK

PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : dr. Berry Purnasembhada
NIP : 19641216 201001 1 001
Jabatan : Penanggungjawab Upaya Kesehatan Perorangan
Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada Paramedis yang namanya
tercantum dibawah ini, yaitu:
NO NAMA JABATAN

1. Sunarto, S.Kep., Ners. Perawat

2. Farid Edi Ramadhan Perawat

3. Farid Bachtiar Perawat


Untuk melakukan:
PELAYANAN GAWAT DARURAT
Sesuai dengan SOP Pelayanan Medis Dasar yang telah ditentukan dengan Pelayanan Di
Puskesmas Cluwak.
Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab

Mengetahui Cluwak, 20 Januari 2018


Kepala Puskesmas Cluwak PJ UKP Puskesmas Cluwak

dr. Bambang Santoso, MM dr. Berry Purnasembhada


NIP 19730928 200212 1 004 NIP 19641216 201001 1 001
LAMPIRAN XI
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CLUWAK
NOMOR :
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CLUWAK
TENTANG PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS NOMOR 440/SK/UKP/2/2016
PENDELEGASIAN WEWENANG KLINIS DI
PUSKESMAS CLUWAK

PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : dr. Berry Purnasembhada
NIP : 19641216 201001 1 001
Jabatan : Penanggungjawab Upaya Kesehatan Perorangan
Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada Paramedis yang namanya
tercantum dibawah ini, yaitu:
NO NAMA JABATAN

Umi Latifatul Khotimah Bidan

Untuk melakukan:
PELAYANAN MAMPU PERSALINAN
Sesuai dengan SOP Pelayanan Medis Dasar yang telah ditentukan dengan Pelayanan Di
Puskesmas Cluwak.
Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui Cluwak, 20 Januari 2018


Kepala Puskesmas Cluwak PJ UKP Puskesmas Cluwak

dr. Bambang Santoso, MM dr. Berry Purnasembhada


NIP 19730928 200212 1 004 NIP 19641216 201001 1 001