PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ASEMBAGUS
Jl.Raya Asembagus Telp. (0338) 451044-Telp.Fax. 452193
Email : rsudasembagus@gmail.com
SITUBONDO 68373

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ASEMBAGUS KABUPATEN SITUBONDO
NOMOR: 445/353/431.520.1/2019
TENTANG
TIMSTANDAR NASIONAL AKREDITASIRUMAH SAKIT
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ASEMBAGUS SITUBONDO

Menimbang : a. Bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan yang terus menerus di RSUD
Asembagus Situbondo dan melanjutkan akreditasi yang telah dicapai
melalui program khusus versi 2012, maka perlu dibentuknya Tim
Akreditasi UPT RSUD Asembagus Situbondo yang menyesuaikan dengan
Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 (SNARS Edisi 1)
b. Bahwa untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana dimaksud pada huruf
a, perlu ditetapkan Keputusan Direktur tentang Tim Akreditasidi UPT
Rumah Sakit Umum Daerah Asembagus Situbondo

Mengingat : 1. Undang- Undang Nomor12 Tahun 1950tentangPembentukan

Daerah daerah Kabupaten dalam Lingkungan Provinsi Jawa Timur
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1950Nomor 19 ,
Tambahan No 9 dan Berita Negara Republik Indonesia tahun 1950
nomor 41) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang nomor
2 tahun 1965 ( Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 1965
nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia nomor
2730 )
2. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor32 Tahun
2004tentangPemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4437)
3. Undang- Undang Nomor23 Tahun 2014tentangPemerintahan
Daerah(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014Nomor
244)
4. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor25 Tahun 2009 tentang
 Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009
Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4438)
5. Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
6. Undang - Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
7. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor40Tahun2001 tentang
Pedoman Kelembagaan dan Pengelolaan Rumah Sakit Daerah;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 436 /
Menkes / SK / VI / 1993 tentang Berlakunya Standar Pelayanan
Rumah Sakit dan Standar Pelayanan Medis di Indonesia;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1333 /
Menkes /SK/XII/1999 tentang Penerapan Standar Pelayanan Rumah
Sakit;
10. Keputusan Menteri Dalam Negeri RI Nomor 1 Tahun 2002 tentang
Pedoman Susunan Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Daerah;
11. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 11Tahun 2008tentang
Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Daerah Provinsi Jawa Timur;
12. Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor 188 / 515 / KPTS / 013 / 2014
tentang Perubahan Kedua Atas Keputusan Gubernur Jawa Timur
Nomor 188 / 910 / KPTS / 013 / 2013 tentang Pedoman Kerja dan
Pelaksanaan Tugas Pemerintah Provinsi Jawa Timur Tahun 2014.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : Membentuk Tim SNARS Edisi 1 di lingkungan UPT RSUD Asembagus

Situbondo dengan susunan sebagaimana tercantum dalam lampiran

Keputusan ini;
Kedua : Dalam melaksanakan tugasnya Tim SNARS Edisi 1 di bawah koordinasi

dan bertanggung jawab kepada Direktur UPT RSUD Asembagus Situbondo

Ketiga : Segala biaya yang dikeluarkan untuk kegiatan TimSNARS Edisi 1UPT RSUD

Asembagus Situbondo di bebankan pada Anggaran BLUD UPT RSUD

Asembagus Situbondo;
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan disampaikan kepada
yang bersangkutan untuk di ketahui dan dilaksanakan dengan penuh
tanggung jawab
Kelima : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :Asembagus
Pada tanggal : 17 Juli 2019
DirekturUPT RSUD Aembagus

drg. SUGIYONO
Pembina / IV a
NIP. 19740202 200501 1 010
 Lampiran I : Keputusan Direktur UPT RSUDAsembagus
Situbondo.
Nomor :445/353/431.520.1/2019
Tanggal :17 Juli 2019

I. TIM INTI AKREDITASI MEMPUNYAI TUGAS SEBAGAI BERIKUT :

1. Mempelajari, memahami, menggerakkan Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi1
2. Melakukan koordinasi dengan pokja-pokja dalam penerapan standar
3. Memberikan keputusan dan arahan untuk penyelesaian realisasi standar
II. SUSUNAN ORGANISASI TIM INTI AKREDITASI UPT RSUD Asembagus Situbondo
PENASEHAT : drg. Sugiyono
KETUA : dr. Ida Bagus Widiarta
WAKIL KETUA : Erwan Darmawan, S.Kep.Ners
SEKRETARIS :Tibyani,S.ST
BENDAHARA : Lailis Siyema, S.KM

KORDINATOR MANAGEMEN : Zainul Fatah S.Kep Ners

1. Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO)
Koordinator : Erene Nanda L. S, S. Farm,Apt
Anggota

1. Yuni Winarni,S.Farm,Apt 4. Suswantoro

2. Selvin Nurfadita H,S. Farm,Apt 5. Welly Rakhmad K,A.Md.Kep
3. Ukhtul Ifa 6. Nur Ulfah Jumiarti Amd.Farm

2. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Koordinator : dr. Tia Rahmi P
Anggota

1. Ali Yoga Buana,A.Md.Kep 5. Zilviandani Maya, A.Md.Kep

2. Agnes Dwi Yolanda,A.Md.Keb 6. M.Sulhan, A.Md.Kep
3. Miftah Destiana, A.Md.Keb 7. Ahmad Sumaryo,S.Kep
4. Andika Pratama,A.Md.Kep 8. Eka Kristin Kamila Putri

3. Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)

Koordinator : Roihanah, A.Md.Keb
Anggota
1. Nofrina Nurtiwiyana,SE 6. Ayu Rosita, A.Md.Keb
2. Dr.Sindiana 7. M.Sulton
3. Nuri Khusul Khotimah, A.Md.Keb 8. Siti Sofiatun A,Md. Kom
4. May Ignawati A.Md.Keb 9. Ikhsan A.Md. Kep
5. Lusi Novitasari S.Tr.Kep 10. Kartika SE
4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Koordinator : Erwan Darmawan, S.Kep.Ners
Anggota
1. Handityo Pramadana, A.Md 4. Anton Prayitno
2. Ahmad Rofik Zuhri,SE 5. Nurul Azizah, A.Md
3. Rony Andika 6. Rahmat Taufik S.Kom

5. Kompetensi dan Kewenangan Staf (KKS)

Koordinator : Supatyo. S.Kep Ners
Anggota

1. Faidatul Ma’rifah 5. Dimas Wahyu Wardana, A.Md

2. Santi Amalia,S.Kep, Ners 6. Ritnawati,SST
3. Daratul Khomariah,S.Kep.Ners 7. Nur Rohim
4. Galuh Maulidyah, A.Md.Kom 8. Didik Iswandi, A.Md.Kep

KOORDINATOR MEDIS : dr. ROEKMY PRABARINI ARIO, M.KES

6. Akses Ke Rumah Sakit dan Kontinuitas Pelayanan (ARK)
Koordinator : dr. Septian
Anggota

1. Nofita Estiyani,S.Kep Ners 4. Shofi Fadlur R, S.Kep Ners

2. Iwan Kuswandono 5. Elia Indah Meilina
3. Riris Yuliawati, AMK

7. Asesmen Pasien (AP)

Koordinator : dr.Irawan SU
Anggota

1. MT.Ade Ardiana Vitri,A.Md.AK 9. Virga Aliefiansyah, A.Md.Kes

2. Rezky Novia Ferdina, A.Md,Rad 10. Nur Ulfah Juniarti.A.Md.Farm
3. Gamal Fahrozi, S.Kep.Ners 11. Muh Aziz Syarifuddin, S.ST
4. Budi Harianto, S.Kom 12. M.Mufid ,S.Kep Ners
5. Ines Jiana,A.Md.AK 13. Nofita Fatma Sari, A.Md.Kes
6. Mey Liza Rusliana ,S.ST Keb 14. Ni Putu Indah Sulastri,S.ST
7. Nur Imama Yuni A,A.Md AK 15. Dwi Astutik, A.Md.Kep
8. Novita Indrawati,S.Kep Ners 16. Karomatul Isnaini, A.Md.Keb

8. Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP)

Koordinator : drg. UlvieOktavia
Anggota

1. Yusuf Indriadi Nurwidodo,S.Kep.Ners 4. Ismatul Wafiyah,A.Md.Keb

2. Rhema Siyarnia,A.Md.KG 5. Intan Pratiwi,A.Md.Keb
3. Nur Fitri Indriani Putri,A.Md.Keb 6. Lutfi Andriansyah, S.Kep.Ners
9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
Koordinator : dr. Steven
Anggota

1. Robith Al Firdaus,S.Kep.Ners 5. Zainul Fatah,S.Kep Ners

2. Atnan Musyarofah, A.Md.Kep 6. Ahmad Rifai,A.Md.Kep
3. Retno Riskiyah,A.Md.Kep 7. Musyifatul Jannah, A.Md Kep
4. Ricky Fauzi, A.Md.Kep 8. Kartika SE

10. Program Nasional

Koordinator : dr. Novita Dwi Anggreni
Anggota
1. Winarni,A.Md.Keb 5. M.Andri Maulidin, A.Md.Kep
2. Khoirun Nisa, A.Md.Keb 6. Deni Alfiani, A.Md.Keb
3. Riskiyana,A.Md.Keb 7. Eva Liana,A.Md.Keb
4. Ufilatus Sa’diyah,A.Md.Keb 8. Erike Mei Anggraeni,A.Md.Keb

KOORDINATOR PERAWAT : M. ANDRI MAULIDIN, A.Md.Kep

11. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Koordinator : Dwi Agus Nusantara,A.Md. Kep
Anggota

1. Siti Rohmawati,A.Md.Keb 4. Retno Utami,S.Kep Ners

2. Khoirun Nisa, A.Md.Keb 5. Devy Muflihatus, A.Md.Keb
3. Diah Arum Indiastuti, A.Md.Kep 6. Endah Puspitaningrum, S.Kep.Ners

12. Manajemen Komunikasi dan Edukasi (MKE)

Koordinator : Panji Darusman
Anggota

1. Firman Setiawan,A.Md.Kep 4. Firda Ainur Risca,S.ST

2. Defirina, A.Md.Keb 5. Al Badri, A.Md.Kep
3. Dwi Kamaratih,A.Md.Kep 6. Hosnadi, A.Md.Kep

13. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

Koordinator : Imam Siddiqi ,S.Kep. Ners
Anggota
1. Ervan Daryanto, S.Kep.Ners 4. Nurul Qomariah, A.Md Keb
2. Sovin Badriya, A.Md Keb 5. Hosnadi, A.Md.Kep
3. Desi Ristanti 6. Nantaka Resi Diniyan,A.Md.Kep

14. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

Koordinator : Indahosna , A.Md Kep
Anggota

1. Deny Frandinata, S.Kep.Ners 4. Reysita Purnama Sari

2. Arlik Wulandari, A.Md.Keb 5. Diono Frastiko, A.Md.Kep
3. Dwi Puguh Wisnugroho,A.Md Kep
15. Manajemen Informasi dan Rekam Medis (MIRM)
Koordinator : Empie Nurul Anbya, A.Md.RMIK
Anggota
1. Rinif Putri Serly Kartika, SST 4. Hendi Triwasana Atmaja,S.Kom
2. Windy Puspita Sakti,S.Kep.Ners 5. Indariyani ,S.Kep
3. Rahmat Taufik H, S.Kom 6. Novi Dara, A.Md.Keb
4. Siti Sofiatun Amd.Kom

Ditetapkan di :Asembagus
Pada tanggal : 17 Juli 2019
Direktur UPT RSUD Aembagus

drg. SUGIYONO
Pembina / IV a
NIP. 19740202 200501 1 010
TIM KOORDINTOR AKREDITASI
PIMPINAN KOORDINATOR
ANGGOTA
1. KETUA AKREDITASI
2. KOORDINATOR AREA
3. KETUA PELAKSANA PROGRAM AKREDITASI/ :
KEPALA INSTALASI PENGENDALI MUTU
4. PENANGGUNGJAWAB IMPLEMENTASI
5. PENANGGUNGJAWAB DOKUMEN
6. PENANGGUNGJAWAB BAB AKREDITASI :
7. TIM PENYEMPURNAAN DOKUMEN
8. TIM IMPLEMENTASI
9. TIM MONITORING DAN EVALUASI
: dr. ROEKMY PRABARINI ARIO, M.kes
: dr. Ida Bagus Widiarta
: drg. Defi Ismet
dr. M. Ujung Baehaqi, Sp.PD
: Gesit Wira Mustafa, S. Kep. Ners
: Supatyo, A.Md. Kep
Tibyani, S.ST
: MT. Ade Ardiana V, A.Md. AK,
Luly Febriana S, A.Md. Kep
: dr. Novita Dwi Anggraeni
: Erene Nanda L. S, S. Far. Apt
Roihanah, A. Md. Keb

I. URAIAN TUGAS TIM KOORDINTOR AKREDITASI RSUD. ASEMBAGUS SITUBONDO

1. KETUA AKREDITASI

Memastikan seluruh proses persiapan dan pelaksanaan akreditasi berjalan dengan

baik, tepat waktu dan dapat lulus akreditasi
2. KOORDINATOR AREA :
 a. Bertanggung jawab memastikan jumlah dan kualifikasi serta distribusi SDM
sesuai standar Akreditasi
b. Bertanggung jawab memastikan seluruh dokumen kebijakan, prosedur dan
petunjuk teknis telah dibuat
c. Bertanggung jawab terhadap penyebarluasan informasi tentang Akreditasi
d. Bertanggung jawab untuk melakukan perencanaan anggaran untuk kebutuhan-
kebutuhan
yang berkaitan dengan proses persiapan dan pelaksanaan akreditasi
di area
tanggungjawabnya
e. Bertanggung jawab memastikan ketersediaan anggaran yang mendukung
terlaksananya
pelayanan sesuai standar Akreditasi
f. Bertanggung jawab memastikan fasilitas tersedia di area tanggungjawabnya
g. Bertanggung jawab memastikan kebutuhan SDM dan pelaksanaan pendidikan
SDM sesuai
standar Akreditasi
h. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan Pelatihan Akreditasi dalam rangka
persiapan
implementasi Akreditasi
i. Bertanggung jawab memastikan pelaksanaan penelitian sesuai standar Akreditasi
j. Bertanggung jawab memastikan kegiatan pendidikan mahasiswa
terintergrasi dengan
pelayanan di rumah sakit
k. Bertanggung jawab memastikan pelayanan medik terlaksanan sesuai standar
Akreditasi
l. Bertanggung jawab memastikan pelayanan medik selalu bisa diakses oleh pasien
m. Bertanggung jawab memastikan pelayanan keperawatan terlaksanan
sesuai standar Akreditasi
3. KETUA PELAKSANA PROGRAM AKREDITASI / KEPALA INSTALASI PENGENDALI
MUTU
a. Bertanggung jawab atas pelaksanaan di tingkat harian untuk seluruh proses
persiapan dan
pelaksanaan Akreditasi
b. Mengupayakan solusi dengan berkoordinasi dengan wakil pimpinan program
dan ketua
Kelompok untuk semua kebutuhan yang diperlukan dari setiap area
persiapan dan pelaksanaan Akreditasi
 c. Melakukan pengelolaan dokumentasi seluruh kegiatan yang dikoordinir oleh
Ketua Kelompok
dalam persiapan dan pelaksanaan Baru
d. Melakukan Evaluasi terhadap seluruh kegiatan dalam persiapan dan
implementasi
AKREDITASI
4. PENANGGUNGJAWAB IMPLEMENTASI
a. Membuat perencanaan kegiatan implementasi standar akreditasi
b. Membuat jadwal kunjungan dalam rangka membantu melancarkan
penerapan standar akreditasi di satuan kerja
c. Membuat petunjuk pelaksanaan implementasi
d. Membuat ceklist kunjungan
e. Membuat catatan perkembangan implementasi
f. Membuat laporan kepada Pimpinan Program
5. PENANGGUNGJAWAB DOKUMEN
a. Membuat perencanaan kegiatan dokumen standar akreditasi
b. Membuat jadwal penyelesaian dokumen dalam rangka membantu
melancarkan proses
pembuatan dokumen sesuai standar akreditasi
c. Melakukan koordinasi dengan satuan kerja terkait penyelesaian dokumen
d. Membuat catatan perkembangan penyelesaian dokumen
e. Membuat ceklist dokumen sesuai bab
f. Membuat laporan kepada Pimpinan Program
6. PENANGGUNGJAWAB BAB AKREDITASI
a. Membuat penyelesaian dokumen sesuai dengan bab
b. Memastikan dokumen sudah mendapat pengesahan dari Direktur RSUD
Asembagus Situbondo
c. Membuat daftar dokumen sesuai dengan bab
d. Membuat daftar implementasi sesuai dengan bab
e. Melakukan sosialisasi dokumen akreditasi ke satuan
7. TIM PENYEMPURNAAN DOKUMEN
a. Bersama-sama dengan Penanggungjawab Bab menyelesaikan dokumen
akreditasi
b. Menyiapkan draft dokumen akreditasi yang sudah siap untuk disahkan
c. Menyerahkan draft dokumen kepada Instalasi Pengendali Mutu
d. Memantau proses pengesahan dokumen akreditasi
e. Ikut serta dalam sosialisasi dokumen akreditasi bersama anggota brigadenya
8. TIM IMPLEMENTASI
 a. Bersama-sama dengan Penanggungjawab Implementasi melakukan kunjungan
dalam rangka membantu melancarkan penerapan standar akreditasi di satuan
kerja
b. Melakukan kunjungan dengan berpedoman pada ceklist implementasi
c. Membuat dokumentasi hasil kunjubuat laporan hasil kunjungan kepada
Penanggungjawab Implementasi melalui Ketua Brigade
d. Memantau proses pengesahan dokumen akreditasi
e. Ikut serta dalam sosialisasi dokumen akreditasi bersama anggota brigadenya
9. TIM MONITORING DAN EVALUASI
a. Melakukan monitoring terhadap implementasi dan dokumen akreditasi
tersosialisasi dengan baik di satuan kerja
b. Melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan implementasi dan sosialisasi
akreditasi di satuan kerja
c. Membuat laporan terstruktur untuk diberikan kepada Ketua Pelaksana