INDIKATOR SKP : SKP 1 KETIDAKTEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

1. Judul Indikator Ketidaktepatan identifikasi pasien

2. Definisi Operasional Ketidaktepatan identifikasi pasien adalah

kesalahan penentuan identitas pasiensejak awal
pasien masuk sampai dengan pasien keluaar
terhadap semua pelayanan yang diterima oleh
pasien.

3. Kriteria Inklusi • Ketidaktepatan penulisan identitas (nama,

tanggal lahir, No RM)
• Ketidaktepatan pemilihan gelang identitas
• Ketidaktepatan prosedur konfirmasi
identitas antara lain : konfirmasi dengan
pernyataan terbuka.

4. Kriteria Eksklusi Adanya ketidaktepatan dalam identifikasi pasien

5. Bagian atau unit Komite Keselamatan Pasien (KKP)
6. PIC (Person In Charge) Sekretaris Komite Keselamatan Pasien (KKP)
7. Dimensi mutu Keselamatan
8. Rasionalisasi Di rumah sakit banyak sekali pasien dan tindakan
yang harus dilakukan, sehingga harus tepat dalam
identifikasi agar tidak terjadi insiden
9. Numerator Jumlah insiden ketidaktepatan identifikasi pasien
10 Denominator Jumlah total insiden ketidaktepatan identifikasi
pasien dalam bulan tersebut
11. Formula Jumlah insiden ketidaktepatan identifikasi pasien
dalam bulan tersebut x 100%
Jumlah total insiden ketidakatepatan identifikasi
pasien dalam bulan tersebut
12. Metode pengukuran Sensus harian
13. Tipe pengukuran Sensus harian
14. Sumber data • Form laporan kejadian di nurse stasion
• Form laporan insiden
15. Waktu pelaporan Paling lambat tanggal 5 bulan berikutnya
16. Frekuensi 1 bulanan
17. Target Kinerja 0%
18. Sampe size Jumlah populasi
19. Area monitoring Semua unit
20. Rencana komunikasi Rapat ruang, rapat staff, rapat tinjauan
manajemen

INDIKATOR SKP : SKP 2 Peningkatan Komunikasi yang Efektif

Judul Indikator
Definisi Operasional
Kepatuhan prosedur pemberian obat dengan
prinsip READBACK dari petugas rawat inap
kepada DPJP ditanda tangani dalam waktu 24
jam.
Kepatuhan prosedur pemberian obat pada
instruksi verbal yang dimaksud adalah kesesuaian
antara order dan tindakan ketika dilakukan
 instruksi verbal dengan dilakukan readbcak
dengan tepat dan benar dan sesuai instruksi,
melalui kegiaitan membacaan kembali instruksi,
dan mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah
dituliskan dengan dibaca ulang dan atau dengan
ejaan huruf alphabet instruksi obat sound a like.
Kegiatan dilanjutkan dengan memberikan
stempel read back pada catatan instruksi dan
pemberi instruksi harus segerra menandatangani
instruksi tersebut paling lambat 1x24 jam

INDIKATOR SKP : SKP 3 Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai

Judul Indikator Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh
farmasi di gudang obat farmasi
Definisi Operasional Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh
farmasi yang dimaksud adalah ketepatan
pemberian label obat high alert sesuai dengan
standar yang ditetapkan rumah sakit dengan
memperhatikan prinsip keselamatan pasien.
Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert
medication) adalah obat yang sering
menyebabkan terjadi kesalahan serius (sentinel
event) dan obat yang beresiko tinggi
menyebabkan dampak yang tidak diinginkan
(adverse event)
Yang termasuk obat high alert (lihat SPO high
alert) sebagai berikut :
• KCL
• MgSo4
• Streptokinase
• Nacl 3%
• Insulin Pexten
• Label yang harus diisi pada obat-obatan
diatas pada bagian obat yang tidak
menutupi identitas obat. Apabila obat
diatas tidak diberikan label high alert
sesuai standar maka harus dilaporkan
sebagai KNC
Kriteria Inklusi Seluruh prosedur pemberian obathigh alert yang
dilaksanakan
Kriteria Eksklusi -
Bagian / Unit Instalasi Farmasi
PIC Kartu Farmasi
Dimensi mutu Keselamatan
Rasionalisme Obat high alert memiliki resiko lebih tinggi
menyebabkan insiden ketika tidak dilakukan
manajemen yang benar. Obat high alert memiliki
resiko lebih tinggi menyebabkan insiden ketika
tidak dilakukan manajemen yang benar.
Pemberian label adlah langkah pertama
mengidentifikasi obat high alert agar di
 perlakukan sesuai dengan standar keamanan yang
berlaku.
Numerator Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai
standar oleh farmasu dalam 1 bulan.
Denominator Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau
dalam 1 bulan
Formula Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai
standar oleh farmasi dalam 1 bulan (pcs) :jumlah
seluruh obat high alert yang dipantau dalam 1
bulan (pcs) x 100%= %
Metode pengukuran Restropectif
Tipe pengukuran -
Sumber data Sensus harian indikator mutu farmasi
Waktu pelaporan Setiap tanggal 10 ulan berjalan
Frekuensi pelaporan 3 bulanan
Target kinerja 100.00%
Jumlah sampel Sampling
Area monitoring Instalasi farmasi
Rencana komunikasi Rapat bulanan

INDIKATOR SKP : SKP 4 Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi

Judul indikator Prosedur time out

Definisi operasional Menggunakan prodedur time out pada setiap
pasien yang masuk dalam kamar bedah dan
sebelum dilakuykan tindakan operasi
Kriteria inklusi Seluruh pelaksanaan time out sebelum tindakan
operasi
Kriteria eksklusi -
Bagian atau unit Ok
PIC Ka, ok
Dimensi mutu Keselamatan
Rasionalisasi Dengan menggunakan prosedur time out maka
kesalahan pasien dan tindakan operasi dapat
dihindarkan
Numerator Jumlah seluruh pelaksanaan time out dalam 1
bulan
Denominator Jumlah seluruh operasi
Formula Jumlah seluruh pelaksanaan time out dalam 1
bulan : jumlah seluruh operasi dalam 1 bulan x
 100%
Metode pengukuran Concurrent
Tipe pengukuran -
Sumber data Log book ruang ok
Waktu pelaporan Setiap tanggal 10 bulan berjalan
Frekuensi pelaporan Bulanan
Target kinerja Target 100 %
Jumlah sampel Total populasi
Area monitoring Kmar bedah
Rencana komunikasi Melalui rapat unit kamar bedah

INDIKATOR SKP : SKP 5 Pengurangan resiko infeksi terkait layanan kesehatan

Judul indikator Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam

melakukan kebersihan tangan dengan metode 6
langkah dan 5 momen di rawat inap
Definisi operasional Kepatuhan cuci tangan aadalah ketaatan petuga
sdalam melakukan prosedur cuci tangan dengan
menggunakan 6 langkah dan 5 momen. Lima
momen yang dimaksud adalah:
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melaksanakan tondakan aseptik
3. Setelah kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan
sekitar pasien
Kriteria inklusi Petuga yang diaudit yang melakukan cuci tangan 6
langkah sesuai WHO
Kriteria eksklusi Semua petugas yang melakukan cuci tangan yang
tidak masuk daftar audit
Bagian atau unit Komite PPI RS
PIC IPCN
Dimensi mutu Keselamatan
Rasionalisasi Dengan adanya sosialisasi dan edukasi,
implementasi serta audit kepatuhan petugas baik
klinis dan non klinis dalam menjalankan program
PPI dapat mencegah dan mengendalikan infeksi
yang mungkin terjadi di Rumah Sakit
Numerator Jumlah petugas yang melakukan cuci tangan 6
langkah
Donominator Jumlah seluruh sampel petugas yang diaudit
Formula Jumlah petugas yang melakukan cuci tangan 6
langkah : jumlah seluruh sampel petugas yang
diaudit x 100%
Metode pengukuran Restropectif
Tipe pengukuran Proses
Sumber data Surveilance dan laporan audit
Waktu pelaporan 7 hari setelah dilakukan audit
Frekuensi pelaporan 2x dalam setahun
Target kinerja 60.00%
Jumlah sampel Sampling
Area monitoring Seluruh area Rumah Sakit
Rencana komunikasi ke staf Rapat koordinasi

INDIKATOR SKP : SKP 6 Pengurangan resiko cedera pasien akibat terjatuh

Judul indikator Menurunkan angka insiden pasien jatuh selama

perawatan rawat inap di rumah sakit
Definisi operasional Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami
inisden secara cepat dan tiba-tiba berpindah posisi
dari tempat idur kelantai sampai setengah atau
lebih bagian tubuh berada dilantai, sehingga
memungkinkan pasien mengalami cedera ringan
sampai berat atau tidak menimbulkan cedera
Kriteria inklusi Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit rawat
inap
Kriteria eksklusi -
Bagian atau unit Rawat Inap
PIC Karu Rawat Inap
Dimensi mutu Keselamatan
Rasionalisasi Perawat bertanggung jawab dalam
mengidentifikasi pasien yang beresiko jatuh dan
membuat suatu rencana perawatan untuk
meminimalkan resiko. Kekurangna staf, perawat
yang tidak berpengalaman serat tidak memiliki
pengetahuan yang cukup dapat membuat pasien
beresiko untuk jatuh dan mengalami perlukaan
salah satu upaya untuk mengurangi resiko pasien
jatuh adalah dengan menempatkan perawat
profesional pada bangsal-bangsal tempat
perawatan pasien
Numerator Jumlah pasien jatuh selama satu bulan
Denominator Jumlah hari pasien dirawat menurut bangsal
perawatan dalam satu bulan yang sama
Formula Jumlah pasien jatuh selama satu bulan (orang) :
jumlah hari pasien dirawat menurut bangsal
perawatan dalam bulan yang sama (hari) x 100%=
%
Metode pengukuran Concurrent
Tipe pengukuran Proses dan outcome
Sumber data > Form laporan kejadian dinurse station
> Form laporan insiden
Waktu pelaporan
Frekuensi pelaporan Satu bulan sekali
Target kinerja 100.00%
Jumlah sampel Total populasi
Area monitoring Semua unit
Rencana komunikasi Rapat ruang