INSTRUMEN PENILAIAN DAN EVALUASI

GURU PASCA SERTIFIKASI

JENJANG SD
TAHUN ANGGARAN 2019
1. Nama Pendidik : …………………………………………
2. Satuan Administrasi Pangkal : …………………………………………
3. Nomor Sertifikat Pendidik : …………………………………………
4. Nomor Peserta : …………………………………………
5. Tahun Sertifikat Pendidik : …………………………………………
6. NIP/NIK : …………………………………………
7. NUPTK : …………………………………………
8. GOL : …………………………………………
9. Mata Pelajaran Tersertifikasi : …………………………………………
10. Latar Balakang Pendidikan S1 : …………………………………………
11. Status : PNS/GTY *(coret salah satu)
12. Beban Kerja : ........... Jam Pelajaran per minggu
kewajiban terpenuhi

13. Rasio Pendidik : Peserta didik : 1 : .......

14. Pernah Cuti? Ya/ tidak, Jika ya : Selama…...hari. sejak ……….s.d ……….
15. Sertifikat yang asli : Ada / Tidak Ada
16. Ketidakhadiran/Absensi : S = ...... I = ....... A = .......
17. Tunjangan Profesional/Sertifikasi : menerima / tidak menerima
Jika tidak menerima alasannya : Mengundurkan diri/pindah profesi/…………

18. Masalah dalam pencairan dana tujangan sertifikasi : Pernah ada / tidak ada
a. Jika ada masalah dengan pencairan tunjangan : sudah teratasi / belum teratasi
b. Masalah pencairan tunjangan sertifikasi yang belum teratasi adalah : ……………….........
19. Nilai pelaksanaan tugas sebagai pendidik professional :
BUKTI FISIK NILAI
NO ASPEK YANG DIAMATI TIDAK KETERANGAN
ADA 1 2 3 4 5
ADA
Program tahunan dalam tahun
1
pelajaran 2019/2020
Program semester untuk dua semester
2
tahun pelajaran 2019/2020
3 Silabus tahun pelajaran 2019/2020

4 Jadwal Pelajaran
Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (
5 RPP) tahun pelajaran 2018/2019 dan
2019/2020
6 Agenda Pelaksanaan Pembelajaran

7 buku teks dan buku referensi

Perangkat Penilaian sesuai kurikulum
8
2013
 9 Daftar Kelas
10 Program bimbingan dan konseling
Analisis hasil penilaian sesuai kurikulum
11 2013
Administrasi tugas tambahan/kegiatan
12 ekstrakurikuler
13 Dokumen hasil penugasan
Buku daftar nilai sesuai kurikulum 2013
14

15 Program remedial dan pengayaan

16 Dokumen SKP dan PKG tahun 2018

Bukti fisik belanja pengembangan
17 profesi

18 Dokumen pengembangan diri

Dokumen Karya Tulis Ilmiah dan atau
19 Karya Inovatif
Jumlah

Jumlah Skor Seluruhnya

Skor Maksimal : 19 X 5 = 95
Nilai : Skor perolehan x 100 = 95 x 100 = 100 Kategori : A / B / C / D / E
Skor Maksimal 95

Catatan penting sebagai bahan pertimbangan bagi pemangku kebijakan terkait status
tunjangan professional yang bersangkutan : layak dilanjutkan / perlu pertimbangan.*)

*) Coret Salah Satu

Bogor, ........ Oktober 2019
Guru Petugas Supervisi,
Peserta Sertifikasi,

……………............ …………………….....
NIP. NIP.

NILAI
1 2 3 4 5
Sebagian kecil Sebagian keci Sebagian ada, Sebagian besar Semua lengkap,
RUBRIK ada, tidak ada, kurang memenuhi ada, memenuhi memenuhi
memenuhi memenuhi standar kualitas standar kualitas standar kualitas
standar standar dan berfungsi dan berfungsi dan berfungsi
kualitas, tidak kualitas, kurang baik
berfungsi berfungsi

KATEGORI E ( 0 s.d. 19 ) D ( 20 s.d. 38 ) C ( 39 s.d. 58 ) B ( 59 s.d. 78 ) A ( 79 s.d. 95 )

BUKTI FISIK YANG DIPERSIAPKAN :
1. Prota 2019/2020

2. Prosem 2019/2020

3. Silabus 2019/2020

4. Jadwal pelajaran di kelas 2019/2020 kurikulum 2013

5. RPP 2019/2020 kurikulum 2013

6. Agenda Mengajar 2019/2020

7. Buku guru, buku siswa, referensi lain (2013)

8. Analisis materi, kisi-kisi, instrumen, kunci dan pedoman penilaian

9. Daftar Kelas 2019/2020

10. Buku Program Bimbingn Konseling 2019/2020

11. Buku hasil Analisis 2019/2020

12. Program, daftar hadir, dll

13. Bukti memberikan tugas ( PR, Tugas Kelompok, tugas Mandiri Dll),

sampel PR anak

14. Daftar Nilai 2019/2020, (2013)

15. Program, dan Pelaksanaan Remedial atau Pengayaan

16. Dokumen PKG dan SKP 2018

17. Faktur/Kuitansi Belanja dan bukti fisik barangnya

18. Sertifikat( diklat, seminar )

19. PTK, Buku, Makalah, Diktat, best practice atau alat peraga yang dibuat oleh

guru.
Contoh Belanja Profesi
 Belanja peningkatan kualitas profesi. Contohnya :
Mengikuti pelatihan, seminar, lokakarya, workshop
pendidikan (yang bukan dibiayai negara) minimal 1
semester 1 x
 Belanja media pendidikan. Contohnya : Pembelian
laptop, komputer, LCD, dan media lainnya yang berguna
bagi peningkatan mutu pendidikan
 Belanja penelitian. Contohnya : pembuatan PTS, PTK,
penelitian ilmiyah, makalah, dsb
 Belanja peningkatan materi pendidikan. Contohnya :
pembelian buku referensi penunjang, pembelian buku
materi, modul, CD materi, dsb
 Belanja peningkatan ketrampilan guru. Contohnya :
Kursus komputer, atau keahlian lainnya (sebagai sarana
menuju sistem pembelajaran berbasis tenologi)
 Belanja peningkatan mutu pendidikan lain. Contoh :
Studi banding, penanganan khusus bagi siswa
“tertinggal” dsb