Resume Keperawatan Pada Ny “S” Dengan masalah

Trauma brain injuri Berat Di Ruangan IGD Bedah

RSUP Wahidin Sudirohusodo Makassar
2018

Nama pasien : An “M”

No. RM : 875162
Diagnosa Medik : Traumatic brain injurn
Umur : 3 tahun
Ruang Rawat : IGD Bedah
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Alamat : Bontobila

Datang ke RS tanggal : 27/ 02 / 2018 Pukul : 07:24

Tgl pengkajian : 27/ 02 / 2018 Pukul : 20:30
Sumber informasi :
( ) Pasien
() Keluarga
( ) Lainnya
Cara datang :
( ) Sendiri
( ) Rujukan
( ) Lainnya
Transportasi ke IGD :
( ) Ambulance
( ) Kendaraan sendiri
() Kendaraan umum
( ) Lainnya
Tindakan Prehospital (bila ada) : Tidak ada
( ) CPR
( ) Oksigen
( )Infus RL
( ) NGT
( ) ETT
( ) OPT/NPT
( ) Suction

1
 ( ) Bebat tekan
( ) Bidai
( ) Penjahitan
( ) Obat-obatan
Keluhan Utama :sakit kepala
Riwayat KU : dirasakan sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, tidak
ada mual dan muntah

Pengkajian Primer
Pengkajian Keperawatan Masalah/Diagnosa Intervensi Keperawatan
Keperawatan
A. Airway ( ) Aktual  Memasang semi-rigid
() Bebas ( ) Resiko cervical collar, head
() Tidak bebas streap/supoort
() Palatum mole jatuh Bersihan jalan nafas  Membersihkan jalan
() Sputum tidak efektif nafas
( ) Darah  Memberikan posisi
( ) Spasme nyaman
( ) Benda asing fowler/semifowler
 Mengajarkan tehnik
Suara nafas Kriteria Objektif : batuk efektif
( ) Normal 1. Nampak adanya  Melakukan
( ) Stridor suara nafas pengisapan lender
( ) Tidak ada suara nafas tambahan gargling dengan suction
( ) Gargling 2. Nampak adanya  Memasang
obstruksi jalan oro/nasofaringeal
nafas (palatum airway
mole jatuh
 Melakukan auskultasi
kebelakang, paru secara periodic
sputum)
 Memberikan posisi
miring mantap jika
pasien tidak sadar
 Melakukan jaw thrust,
chin lift
 Kolaborasi pemberian
bronchodilator/nebuli
zer
 Kolaborasi
pemasangan ETT,
LMA atau trakeastomi
 Posisikan pasien
untuk
memaksimalkan

2
 ventilasi
 Auskultasi suara
nafas, catat adanya
suara tambahan
 Monitor respirasi dan
status O2
 Berikan antibiotik
B. Breathing ( ) Aktual  Mengobservasi
Pola nafas ( ) Resiko frekuensi. Irama dan
() Normal Pola nafas tidak kedalaman suara nafas
( ) Apneu efektif  Mengobservasi
( ) Bradipneu penggunaan otot
( ) Ortopneu ( ) Aktual bantu pernapasan
( ) Dyspneu ( ) Resiko  Memberikan posisi
( ) Takipneu Gangguan semi fowler jika tidak
pertukaran gas ada kontra indikasi
Frekuensi nafas : 20x/menit  Memperhatikan
SaO2 : Kriteria Objektif : pengembangan
1. P : 20x/menit dinding dada
Bunyi nafas : 2. Nampak adanya  Melakukan fisioterapi
() Vesikuler bunyi nafas dada jika tidak ada
( ) Wheezing gargling kontra indikasi
( ) Stridor 3. Nampak adanya  Memberikan bantuan
( ) Ronchi retraksi dada pernafasan dengan
( ) Gargling 4. Jenis pernapasan bag-valve mask
klien pernapasan
 Kolaborasi : intubasi
Irama nafas : perut
 Kolaborasi :
( ) Teratur pemberian O2
() Tidak teratur  Monitor vital sign
Penggunaan otot bantu
napas
(- ) Retraksi dada
( -) Cuping hidung

Jenis pernapasan
() Pernapasan dada
() Pernapasan perut
C. Circulation ( ) Aktual  Mengawasi adanya
Akral : ( ) Resiko perubahan warna kulit
() Hangat Gangguan perfusi  Mengawasi adanya
( ) Dingin jaringan perifer perubahan kesadaran
Pucat :  Mengukur tanda-
( ) Ya ( ) Aktual tanda vital
() Tidak ( ) Resiko  Memonitor perubahan
Penurunan CO

3
Cianosis : ( ) Aktual turgor kulit, infus,
( ) Ya ( ) Resiko mukosa dan capillary
() Tidak refil time (CPR)
Pengisian kapiler : Defisit volume  Mengobservasi
( ) <2 detik cairan tubuh adanya tanda-tanda
( ) >2 detik edema paru : dispnea
Nadi : Kriteria Objektif : & ronkhi
() Teraba 1.  Mengkaji kekuatan
( ) Tidak teraba 2. nadi perifer
Frekuensi :  Mengkaji tanda-tanda
Irama : dehidrasi
() Reguler  Memonitor intake-
( ) Irreguler output cairan setiap
Kekuatan : jam : pasang kateter,
() Kuat dll.
( ) Lemah  Mengobservasi
Tekanan darah : balance cairan
 Mengawasi adanya
Adanya riwayat edema perifer
kehilangan cairan dalam  Mengobservasi
jumlah besar : adanya urine output <
( ) Diare 30 ml/jam dan
( ) Muntah peningkatan BJ urine
( ) Luka bakar  Meninggikan daerah
( ) Pendarahan yang cedera jika tidak
ada kontra indikasi
Pendarahan :  Memberikan cairan
( ) Ya peroral jika masih
() Tidak memungkinkan
Jika ya, cc hingga 2000-2500
Lokasi perdarahan : cc/hari
 Mengontrol
Kelembaban kulit : perdarahan dengan
() Lembab balut tekan
( ) Kering  Mengobservasi tanda-
Turgor : tanda adanya sindrom
() Normal kompartemen (nyeri
( ) Kurang lokal daerah cedera,
Edema : pucat, penurunan
( ) Ya tekanan nadi, nyeri
() Tidak bertambah saat
Output urine : ml/jam digerakkan,
Luas luka bakar : % perubahan
Grade : sensori/baal dan
Lain-lain : kesemutan

4
  Menyiapkan alat-alat
untuk pemasangan
CVP jika diperlukan
 Memonitor CVP jika
diperlukan
 Memonitor CVP dan
perubahan nilai
elektrolit tubuh

Kolaborasi :
 Melakukan
pemasangan infus
dengan jarum yang
besar 2 line
 Menyiapkan
pemberian transfusi
darah jika
penyebabnya
perdarahan, koloid
jika darah transfusi
susah didapat
 Pemberian atau
maintenance cairan
IV
 Tindakan RJP
 Lain-lain
D. Disability () Aktual  Mengukur tanda-
Tingkat Kesadaran : ( ) Resiko tanda vital
Nilai GCS : 15 Gangguan perfusi  Mengobservasi
Pupil : jaringan serebral perubahan tingkat
() Normal kesadaran
() Tidak Kriteria Objektif  Mengobservasi
Respon cahaya : 1. Klien Nampak adanya tanda-tanda
KA/KI : + /+ sadar peningkatan TIK
Ukuran pupil : 2. Respon cahaya : (penurunan kesadaran,
() Isokhor KA/KI : +/+ HPT, bradikardi, sakit
() Anisokhor 3. Ukuran pupil kepala, muntah, papil
Diameter : isokhor edema & palsi nervus
KA/KI : 2,5 mm/2,5 mm 4. Diameter pupil : cranial VI
( ) 1 mm KA/KI : 2,5  Meninggikan kepala
( ) 2 mm mm/2,5 mm 15-30 jika idak ada
( ) 3 mm kontraindikasi
( ) 4 mm  Mengobservasi
Penilaian ekstremitas : kecukupan cairan
Sensorik :

5
 () Ya  Kolaborasi :
Klien berspon  Pemberian oksigen
terhadap stimulus  Pemasangan IVFD 2
() Tidak line
Motorik :  Intubasi (GCS < 8)
() Ya  Monitor hasil AGD
Klien tidak dan laporkan hasilnya
mengalami kejang  Pelaksanaan
() Tidak pemberian diuretik
Kekuatan Otot : osmotik sesuai
Tidak dikaji program
E. Exposure Nyeri  Mengkaji
Adanya trauma pada karakteristik nyeri,
daerah : Kriteria objektif : gunakan pendekatan
1. Nampak adanya 1. PQRST
hematom pada mata 2.  Mengajarkan teknik
sebelah kiri dan dahi relaksasi
2. Nampak adanya luka  Membatasi aktifitas
robek pada pelipis yang meningkatkan
sebelah kiri intensitas nyeri
3. Nampak adanya  Kolaborasi untuk
bengkak pada tangan pemberian terapi :
sebelah kanan o Analgetik
o Oksigen
Adanya jejas/luka pada o Pemasangan infus
daerah : wajah sebelah o Perekaman EKG
kanan o Lain-lain
Ukuran luka :
Kedalaman luka :

Keluhan nyeri :
() Ya
() Tidak
Pengkajian nyeri :
P : klien mengeluh nyeri
pada kepala, dahi dan
pelipis klien
Q : nyeri yang dirasakan
klien hilang timbul
R : nyeri dirasakan
hanya pada area
setempat, yakni kepala,
dahi, mata, dan pelipis
klien
S : skala nyeri yang
dirasakan adalah skala

6
 nyeri sedang 4
T : nyeri dirasakan
terus- menerus

F. Fahrenheit ( ) Aktual  Mengobservasi TTV,

Suhu : ( ) Resiko kesadaran, saturasi
Lamanya terpapar suhu oksigenasi
panas/dingin : jam ( ) Hiperthermi  Membuka pakaian (
Riwayat pemakaian obat ( ) Hipothermi menjaga privasi)
:-  Melakukan penurunan
suhu tubuh; kompres
Riwayat penyakit : Kriteria objektif : dingin/evaporasi/seli
 Metabolik 1. mut pendingin
 Dampak tindakan 2. (cooling blanket)
medis (iatrogenik)  Mencukupi kebutuhan
 Pemberian cairan cairan/oral
infuse yang terlalu  Memberikan
dingin antipiretik
 Pemberian tranfusi  Melindungi pasien
darah yang masih dari lingkungan yang
dingin dingin
 Hipoglikemia  Membukasemua
pakaian pasien yang
Lain-lain.. basah
 Melakukan
penghangatan tubuh
pasien secara
o
bertahap (1 C/jam)
dengan selimut
tebal/warm blanket
 Mengkaji tanda-tanda
cedera fisik akibat
cedera dingin : kulit
melepuh, edema,
timbulnya
bula/vesikel,
menggigil
 Menganjurkan pasien
agar tidak menggaruk
kulit yang melepuh
 Melakukan gastrik
lavage dengan air
hangat
 Menyiapkan cairan
IV dengan air hangat

7
  Menyiapkan alat-alat
intubasi jika
diperlukan
 Lain-lain………

Pengkajian Sekunder

A. Riwayat penyakit
() Tidak ada
( ) HPT
( ) DM
( ) Asma
( ) PJK
( ) Lainnya…….
B. Riwayat Alergi
( ) Ya
() Tidak
C. Obat yang dikonsumsi sebelum masuk RS ?
Klien tidak mengkonsumsi obat –obatan
D. Penyakit sebelumnya dan riwayat hospitalisasi ?
() Ya
() Tidak
E. Intake makanan peroral terakhir ?
Nasi, sekitar jam 18.30.

F. Pengkajian Fisik :
1. Keadaan umum Klien :
a. Kesadaran klien apatis ( E4M6V5 )
b. Klien nampak lemah
2. TTV :
a. Tekanan Darah : 90/60 mmHg
b. Nadi : 100x/menit

8
 c. Pernafasan : 20 x/menit
d. Suhu Badan : 36,5ºC
3. Pengkajian Fisik
a. Kepala
1) Inspeksi
a) Ekspresi wajah klien nampak meringis
b) Nampak adanya hematom pada daerah mata sebelah kanan
c) Nampak adanya luka robek pada daerah telinga
d) Bentuk kepala mecocephal
e) Tidak nampak adanya moon face
f) Distribusi warna rambut merata
a) Palpasi: Teraba adanya nyeri tekan pada dahi, pelipis kiri dan bibir
kanan atas
b) Tidak teraba adanya tumor, massa
2) Keluhan yang berhubungan
b. Mata
1) Inspeksi
a) Posisi mata simetris kiri dan kanan
b) Konjungtiva tidak nampak pucat
c) Nampak adanya hematom pada daerah mata sebelah kanan
d) Nampak adanya lesi pada daerah mata sebelah kanan
e) Klien tidak menggunakan alat bantu lihat
f) Sclera tidak nampak iktrus
2) Palpasi
a) Teraba nyeri tekan pada kelopak mata kanan
b) Tidak ada peningkatan TIO
c) Tidak teraba adanya massa, tumor dan pembengkakan
d) Lain-lain
Fungsi penglihatan :
a) Klien tidak pernah melakukan pemeriksaan mata
b) Klien tidak pernah dioperasi

9
c. Hidung
1) Inspeksi :
a) Nampak terpasang kanula nasal dengan pemberian oksigen 2 liter
b) Tidak tampak adanya epiktaksis pada hidung
c) Tidak nampak adanya tumor, pembengkakan dan massa
d) Tidak nampak adanya secret
2) Palpasi
a) Perabaan pada sinus frontalis, sinus etmoidalis, sinus speinodalis,
dan sinus maksilaris tidak dikaji
b) Klien tidak mempunyai riwayat alergi terhadap lingkungan
d. Mulut dan tenggorokaan
1) Inspeksi
a) Nampak adanya luka levet pada area bibir kanan atas
e. Leher
1) Inspeksi
a) Distribusi warna kulit merata
b) Bentuk leher simetris
2) Palpasi
a) Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar limfe
b) Mobilisasi leher : tidak dikaji
c) Tidak teraba adanya bendungan vena jugularis

f. Dada dan Paru-paru

1) Inspeksi
a) Bentuk dada normal chest dengan ukuran anterior – posterior dan
transversum 1: 2
b) Ekspansi dada simetris kiri dan kanan
2) Palpasi
a) Tidak teraba adanya massa, lesi dan pembengkakan
3) Perkusi
a) Terdengar sonor di seluruh lapang paru

10
 4) Auskultasi
a) Bunyi vesikuler terdengar di semua lapang paru, inspirasi lebih
panjang dari ekspirasi
b) Bunyi bronkhovesiculer terdengar pada percabangan bronkus dan
trakea (sekitar sternum ICS 2) inspirasi sama dengan ekspirasi
c) Bunyi bronchial terdengar di manubrium sterni, eskpirasi lebih
panjang dari inspirasi
d) Terdengar adanya bunyi tambahan gargling
g. Jantung
1) Inspeksi
a) PMI /Ictus cordis tidak tampak pada ICS 5 mid clavikularis
2) Palpasi
a) Denyut apeks teraba pada ICS 5 midclavikularis
3) Perkusi
a) Batas atas ICS 2 linea parssternal dekstra
b) Batas bawah ICS 5 mid clavikularis sinistra
c) Batas kanan linea parssternal dekstra
d) Batas kiri linea mid clavikularis sinistra
4) Auskultasi
a) Bunyi jantung I terdengar di ICS 4 linea parssternal sinistra dan
ICS 5 mid clavikularis sinistra
b) Bunyi jantung II pulmo terdengar di ICS 2 linea parsternal dekstra
c) Bunyi jantung II aorta terdengar di ICS 2 linea parstsrenal sinistra
d) Tidak terdengar bunyi tambahan
5) CRT
a) Inspeksi dan palpasi : CRT < 2 detik
h. Abdomen
1) Inspeksi
a) Tidak tampak adanya asites
b) Distribusi warna kulit merata dengan sekitarnya
2) Auskultasi

11
 a) Tidak terdengar bising usus
3) Palpasi
a) Teraba adanya nyeri tekan pada abdoment kuadran tengah bawah
b) Tidak teraba adanya pembesaran hepar, lien, dan ginjal
c) Tidak teraba nyeri tekan pada hepar, lien, dan ginjal
d) Tidak teraba adanya distensi kandung kemih
4) Perkusi
a) Terdengar hipertympani pada area lambung
b) Terdengar bunyi pekak pada hepar, ginjal, lien, vesika urinaria
i. Status Neorologis :
1) Kesadaran klien : composmentis
GCS : E: 4, M : 6, V : 5
2) Refleks Patologis :
Kerning sing ( - )
Laseq sing ( - )
Brusinsky ( - )
Babinsky ( - )
Chaddock ( - )
3) Refleks Fisiologis :
Bisep ( - )
Trisep ( - )
Patella( - )
j. Muskuloskeletal
1) Inspeksi
a) Tidak nampak adanya varises pada ekstremitas atas dan bawah
b) Nampak adanya pembengkakan padatangan kanan klien
c) Nampak terpasang IVFD RL pada tangan kiri
d) Tidak tampak adanya deformitas
e) Tidak terdengar krepitasi
f) Ektremitas atas simetris kiri dan kanan
g) Ektremitas bawah simetris kiri dan kanan

12
 h) Tidak nampak adanya edema pada ektremitas
i) Tidak nampak adanya sianosis
2) Palpasi
a) Teraba adanya nyeri tekan tangan sebelah kana
b) Akral teraba hangat
3) Fungsi Motorik
Massa Otot : tidak atropi
Kekuatan otot :tidak dikaji
k. Integument
a. Rambut
1) Disribusi rambut di setiap bagian tubuh merata
2) Distribusi warna rambut merata
b. Kulit
1) Turgor kulit elastis
2) Capillary refill time < 2 detik
3) Mukosa bibir nampak kering
c. Kuku
1) Warna putih, tidak mudah patah, kuku tampak bersih
2) Tidak nampak adanya sianosis
l. Genitalia
a. Klien nampak terpasang kateter

G. Psikososial
Kecemasan dan Ketakutan :
( ) Ringan
() Sedang
( ) Berat
( ) Panik
Mekanisme Koping
( ) Merusak diri
( ) Menarik diri/isolasi sosial

13
 ( ) Perilaku kekerasan
Konsep Diri
( - ) Gangguan citra diri
(- ) Harga diri rendah
H. Seksualitas :
( - ) Pelecehan seksual
( - ) Trauma seksual
I. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
Hasil pemeriksaan darah rutin (tgl 04/09/ 2014)
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
PT 10.5 10-14 Detik
INR 1.01 -

Glukose sewaktu -
GDS 101 140 mg/dl
Ureum 30 10-50 mg/dl
Kreatinin 0.33 L<1,3: P<1,1 mg/dl
SGOT 20 <38 U/L
SGPT 12 <41 U/L
Elektrolit gr/dl
Natrium 137 136-145 gr/dl
Kalium 4.6 3,5 – 5,1
Klorida 108 97 – 111 mmol/l

14
 F < Range >
RBC 4,43 106/mm3 4,50 6,50
o
HGB 10,8 g/dl 14,0 18,0
tHCT 35 % 40,0 54,0
MCV 79 µm3 80 100
o
MCH 24 pg 27,0 32,0
MCHC 31 g/dl 32,0 36,0
RDW 13,9 % 11,0 16,0
K
PLT 274 10 /mm3
3
150 400
eMPV 11,1 µm3 6,0 11,0
PCT 0,00 % 0,150 0,500
p
PDW 14,0 % 11,0 18,0
a
WBC 11,6 103/mm3 4,0 10.0
l
% # < % Range #>
aNEU 65,5 4,52 0,0 99,9 2,00 7,50
LYM 18,2 1,20 0,0 99,9 1,00 4,00
MON 14,0 0.98 0,0 99,9 0,20 1,00
AEOS 1,9 0,04 0,0 99,9 0,00 0,50
PBAS 0,4 0,07 0,0 99,9 0,00 0,20
ALY 0,5 0,03 0,0 2,5 0,00 0,25
LIC 1,2 0,08 0,0 3,0 0,00 0,30
J. Terapi medical
no Nama obat Golongan Dosis Indikasi
1 ceftriaxone Antibiotik 1 gr/12jam/Iv Obat yang di gunakan untuk
mengatasi berbagai infeksi
bakteri
2 Ranitidine Analgetik/obat 50mg/12jam/Iv Pengobatan alternatif untuk
penghambat pasien yang tidak dapat di
reseptor H2 terapi secara oral, untuk
pasien pasca operasi atasi
nyeri
3 Keterolac Anti inflamasi 30mg/8jam/iv Penatalaksanaan jangka
non steroid ( pendek nyeri akut sedang
OAINS ) sampai berat setelah
prosedur bedah

15
 DATA FOKUS

Nama : An. M
Umur : 4 tahun
No. RM : 875162
Ruang Rawat : IGD Bedah

Data Subjektif Data Objektif

1. Klien mengatakan nyeri pada kepala, 1. TTV
mata dan telinga TD : 90/60 mmHg
2. Nyeri di rasakan klien hilang timbul Nadi : 100x/menit
3. Skala nyeri yang di rasakan adalah 4 Respirasi : 20x/menit
4. Nyeri di rasakan secara terus Suhu : 36,50C
menerus 2. Ekspresi wajah klien nampak
5. Terdapat hematom pada daerah mata meringis
6. Klien mengatakan ada luka di daerah 3. Klien nampak lemah
telinga kanan 4. Teraba adanya nyeri tekan pada
kelopak mata kanan
5. Nampak adanya hematoma pada
daerah mata
6. Nampak adanya lesi dan robek
daerah mata dan telinga
7. Teraba adanya nyeri tekan pada
daerah mata dan telinga

16
 ANALISA DATA

Nama : An.M
Umur : 49 tahun
No. RM : 875162
Ruang Rawat : IGD Bedah
No. DATA MASALAH
1. Ds : Nyeri
a. Klien mengeluh nyeri pada
kepala, mata, dan telinga
b. Nyeri yang dirasakan klien
hilang timbul
c. Nyeri dirasakan hanya pada
area setempat, yakni kepala ,
mata kanan, dan telinga
d. Skala nyeri yang dirasakan
adalah skala nyeri sedang 4
e. Nyeri dirasakan terus-
menerus
Do :
f. TTV
TD : 90/60 mmHg
Nadi : 100x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 36,50C
g. Ekspresi wajah klien nampak
meringis
h. Teraba adanya nyeri tekan
pada kelopak mata kanan
i. Teraba adanya nyeri tekan
pada daerah mata dan telinga
2. Ds : Kerusakan integritas kulit
a) Terdapat hematom pada
daerah mata kanan
b) Klien mengatakan ada luka
di daerah telinga kanan
Do :
a. Nampak adanya lesi dan robek
daerah mata dan telinga
b. Nampak ada hematoma daerah
mata kanan

17
1. Prioritas masalah
a. Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontuinitas jaringan
b. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka pada pelipis
sebelah kiri

18
 RENCANA KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Tindakan Keperawatan

(NOC) (Klasifikasi NIC)
1. Nyeri berhubungan terputusnya NOC : NIC :
kontuinitas jaringan a. Pain Level, a. Lakukan pengkajian nyeri secara
Ditandai dengan : b. pain control, komprehensif termasuk lokasi,
a. Klien mengeluh nyeri pada c. comfort level karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
kepala, mata, dan telinga Setelah dilakukan tindakan keperawatan dan faktor presipitasi
b. Nyeri yang dirasakan klien selama 1x24 jam, pasien tidak mengalami b. Monitor vital sign
hilang timbul nyeri, dengan kriteria hasil: c. Observasi reaksi nonverbal dari
c. Nyeri dirasakan hanya pada a. Mampu mengontrol nyeri (tahu ketidaknyamanan
area setempat, yakni kepala , penyebab nyeri, mampu menggunakan d. Ajarkan tentang teknik non farmakologi:
mata kanan, dan telinga tehnik nonfarmakologi untuk napas dalam
d. Skala nyeri yang dirasakan mengurangi nyeri, mencari bantuan) e. Anjurkan meningkatkan istirahat
adalah skala nyeri sedang 4 b. Melaporkan bahwa nyeri berkurang f. Berikan analgetik untuk mengurangi
e. Nyeri dirasakan terus- dengan menggunakan manajemen nyeri:
menerus nyeri
Do : c. Mampu mengenali nyeri (skala,
f. TTV intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
TD : 90/60 mmHg d. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
Nadi : 100x/menit berkurang
Respirasi : 20x/menit e. Tanda vital dalam rentang normal
Suhu : 36,50C
g. Ekspresi wajah klien nampak
meringis
h. Teraba adanya nyeri tekan
pada kelopak mata kanan

19
 i. Teraba adanya nyeri tekan
pada daerah mata dan telinga
2. Ds :
a. Terdapat hematom pada daerah
mata kanan
b. Terdapat lesi pada daerah
telinga kanan
Do :
a. Nampak adanya lesi dan robek
pada daerah mata dan telinga
kanan
b. Nampak ada hematoma pada
daerah mata kanan
NOC : NIC : Pressure Management
Tissue Integrity : Skin and Mucous 1. Gunakan tehnik septik yang ketat.
Membranes 2. Bersihkan daerah yang luka dengan NaCL
Wound Healing : primer dan sekunder 0,9 %
3. Lakukan hecting pada luka yang robek.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 4. Balut luka yang telah di jahit.
selama 1x24 jam, kerusakan integritas kulit 5. Ingatkan pasien untuk tidak menyentuh
pasien teratasi dengan kriteria hasil: daerah luka.
a. Integritas kulit yang baik bisa
dipertahankan (sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
b. Tidak ada luka/lesi pada kulit
c. Perfusi jaringan baik
d. Menunjukkan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit dan mencegah
terjadinya sedera berulang
e. Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit
dan perawatan alami
f. Menunjukkan terjadinya proses
penyembuhan luka
20
21
 IMPLEMENTASIKEPERAWATAN

Nama : An.M
Umur : 4 tahun
No. RM : 875162
Ruang Rawat : IGD Bedah
Hari/
No.Dx Jam Tindakan Keperawatan dan Hasil
Tanggal
Rabu I 15.05 1. Melakukan pengkajian nyeri secara kompherensif
27/02/2019 termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
Hasil : lokasi nyeri pada kedua tangan, karakteristik
nyeri hilang timbul, nyeri paling dirasakan pada waktu
malam hari, faktor pemberat jika klien bergerak.
15.07 2. Memonitor vital sign
Hasil :
TTV
TD : 90/60 mmHg
Nadi : 100x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 36,50C
15.11 3. Mengobservasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
Hasil : klien selalu menjaga area yang sakit
15.12 4. Mengajarkan teknik nonfarmakologi, napas dalam
Hasil : klien dapat melakukan teknik napas dalam
namun belum maksimal
15.13 5. Menganjurkan meningkatkan istirahat
Hasil : klien lebih banyak beristirahat selama dirawat
15.14 6. Penatalaksanaan pemberian analgetik untuk
mengurangi nyeri
Hasil : pemberian ketorolac 1 amp/8 jam/IV

rabu II 15.15 1. Menggunakan tehnik septik yang ketat.

27/02/2019 Hasil : Penggunaan anti septik
15.30 2. Membersihkan daerah yang luka dengan NaCL 0,9 %
Hasil : Luka dibersihkan menggunakan NaCL 0,9 %
15.35 3. Membalut luka yang telah di jahit.
Hasil : luka telah dibalut
15.40 4. Mengingatkan pasien untuk tidak menyentuh daerah
luka.
Hasil : Klien mengerti dan mau melakukannya

22
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Ny.H
Umur : 49 tahun
No. RM : 854738
Ruang Rawat : IGD Bedah
Hari/
No.Dx Jam EVALUASI/SOAP
Tanggal
Rabu I 20.30 S : klien mengatakan masih merasakan nyeri
27/02/2019 O : ekspresi wajah klien masih nampak meringis
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
a. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
b. Monitor vital sign
c. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
d. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas
dalam
e. Anjurkan meningkatkan istirahat
f. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri:

rabu
27/02/2019 II 20.35 S:-
O : Jaringan yang luka sudah dibersihkan
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
a. Gunakan tehnik septik yang ketat.
b. Bersihkan daerah yang luka dengan NaCL 0,9 %
c. Lakukan hecting pada luka yang robek.
d. Balut luka yang telah di jahit.
e. Ingatkan pasien untuk tidak menyentuh daerah
luka.

23