NO.

RM :
RUMAH SAKIT UTAMA HUSADA
Jl.Manggar No.134 Ambulu Jember NAMA :
TGL LAHIR : UMUR:
ASESMEN GAWAT DARURAT RUANG/KELAS : P/L
Di isi oleh dokter
DOKTER :.....................................................................................................................................................
SURVEY SEKUNDER
A. ANAMNESIS AUTOANAMNESIS ALOANAMNESIS
KELUHAN UTAMA :...................................................................................................................................
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :........................................................................................................

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :.......................................................................................................

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :.....................................................................................................
RIWAYAT ALERGI :........................................................................................................................................
RIWAYAT TUMBUH KEMBANG ( ANAK) :.........................................................................................
RIWAYAT KEHAMILAN ( Khusus pasien melahirkan):.....................................................................
LAMA MENIKAH :..........................................................................................................................................

RIWAYAT PERSALINAN
Anak ke Usia Jenis Tempat Penolong Penyulit Nifas Anak Anak usia
Kehamilan Partus Partus
JK BB

KB SEBELUMNYA :.....................................................................................................................................
HPHT :.....................................................HPL :.........................................................................
B. SKALA NYERI (Lingkari salah satu)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tidak Nyeri Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat

C. RESIKO JATUH
a. Usia >65 th atau < 5th Ya Tidak
b. Menggunakan alat bantu Ya Tidak
c. Riwayat hipertensi Ya Tidak
d. Ada kesulitan jalan Ya Tidak
Bila salah satu jawaban "ya" ,maka lakukan asesmen resiko jatuh
D. PEMERIKSAAN FISIK

BERAT BADAN ..................Kg TINGGI BADAN :.......................................

1. TANDA VITAL (TTV di isi oleh dokter/perawat)
TINGKAT KESADARAN .......................................................(GCS : E..........V..........M.............)
Tensi :.....................mmHg Suhu :...................⁰C Nadi :................x/menit Respirasi :x/menit
Spo :........................% TFU :.....................Cm DJJ : ..................x/menit His :......................
VT :.........................
2. STATUS GENERALIS DAN LOKALIS
Kepala :

Mata :

THT :

Leher :

Thoraks :

Abdomen :

Kulit & Sistim Limfatik :

Tulang Belakang & Ekstremitas :

Sistim Saraf :

Genitalia, Anus & Rectum :

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. GDA ( ) d. ........................................

b. EKG ( ) e. ........................................

c. ..................................................................

G.TERAPI

TGL/JAM INSTRUKSI DOKTER