PANGKALAN UTAMA TNI AL I

RUMKITAL DR. KOMANG MAKES

PEMANTAUAN TERAPI OBAT

INSTALASI FARMASI
RUMKITAL DR. KOMANG MAKES

Nama Pasien :
Ruangan :
Status :
Tanggal Masuk :
INSTALASI FARMASI
RUMKITAL DR. KOMANG MAKES

FORMULIR PEMANTAUAN TERAPI OBAT

Nama pasien :
Umur :
Jenis Kelamin :
Berat Badan :
Tinggi Badan :
BMI :
Masuk Tanggal :

KELUHAN/RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU

RIWAYAT KELUARGA

RIWAYAT SOSIAL
INSTALASI FARMASI
RUMKITAL DR. KOMANG MAKES

RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT

RIWAYAT ALERGI

TANDA-TANDA VITAL
Pemeriksaan Satuan Tanggal

Tekanan mmHg
Darah
Nadi x/menit
Temperatur 0C
Pernafasan

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan Nilai
normal

DIAGNOSIS
INSTALASI FARMASI
RUMKITAL DR. KOMANG MAKES

PENGOBATAN SELAMA DIRAWAT

Hari/Tgl Nama Obat Aturan Pakai Keterangan
INSTALASI FARMASI
RUMKITAL DR. KOMANG MAKES

SOAP Subjektif (S)/Objektif (O): kondisi klinis, Assessment (A): penilaian masalah
penggunaan obat, Plan (P):rekomendasi
Tanggal Jenis Obat yang dipakai Interaksi Saran

Paraf Apoteker Supervisi

Tanggal Jenis Obat yang dipakai Interaksi Saran

Paraf Apoteker Supervisi

Tanggal Jenis Obat yang dipakai Interaksi Saran

Paraf Apoteker Supervisi