Nama :
Alamat : Desa simpang asam Rt 002/003, kecamatan, banjit kabupaten way kanan
Usia : 43 Tahun
Pekerjaan : petani b
Dengan ini memberikan izin kepada anak saya untuk magang di Taiwan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk bisa digunakan sebagaimana
mestinya.
Hormat saya
Muhamat ponijan