Anda di halaman 1dari 1

PENGESAHAN <<USLAN/LAPORAN KEMAJUAN/LAPORAN AKHIR>> PKM <<SKIM>>

1. Judul Kegiatan : <<JUDUL>>


2. Bidang Kegiatan : <<SKIM PKM>>
3. Ketua Pelaksana Kegiatan :
a. Nama Lengkap : <<NAMA KETUA>>
b. NIM : <<NIM KETUA>>
c. Program Studi : <<PRODI KETUA>>
e. Alamat Rumah dan No Tel./HP : <<ALAMAT KETUA>>, Telp. <<TELP>>, HP. <<HP>>
f. Alamat email : <<EMAIL UNY KETUA>>
4. Anggota Pelaksana Kegiatan/Penulis <<JUMLAH ANGGOTA>> orang
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar : <<NAMA DOSEN>>
b. NIDN : <<NIDN/NIDK>>
c. Alamat Rumah dan No Tel./HP : <<ALAMAT>>, Telp. <<TELP DOS>>, HP. <<HP DOS>>
6. Biaya Kegiatan Total
a. Dikti : Rp <<DANA>>
b. Sumber lain (sebutkan...) : Rp; Sumber lain:
7. Jangka Waktu Pelaksanaan : <<WAKTU>> bulan

Yogyakarta, <<Tgl>> - <<Bln>> - <<Thn>>


Menyetujui
<<Wakil Dekan Bagian Kemahasiswaan dan Ketua Pelaksana,
Alumni, Ketua Program Studi, Ketua Jurusan,
Pembimbing UKM>>....... Universitas Negeri
Yogyakarta,

(<<Nama Isi Sendiri>>) (<<NAMA KETUA>>)


(NIP/NIK. <<Isi Sendiri>>) NIM. <<NIM KETUA>>

Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan dan Alumni Dosen Pendamping


Universitas Negeri Yogyakarta,

(<<Nama Isi Sendiri>>) (<<NAMA DOS>>)


(NIP/NIK. <<Isi Sendiri>>) NIDN. <<NIDN/NIDK>>

Anda mungkin juga menyukai