2. Bidang Kegiatan : <<SKIM PKM>> 3. Ketua Pelaksana Kegiatan : a. Nama Lengkap : <<NAMA KETUA>> b. NIM : <<NIM KETUA>> c. Program Studi : <<PRODI KETUA>> e. Alamat Rumah dan No Tel./HP : <<ALAMAT KETUA>>, Telp. <<TELP>>, HP. <<HP>> f. Alamat email : <<EMAIL UNY KETUA>> 4. Anggota Pelaksana Kegiatan/Penulis <<JUMLAH ANGGOTA>> orang 5. Dosen Pendamping a. Nama Lengkap dan Gelar : <<NAMA DOSEN>> b. NIDN : <<NIDN/NIDK>> c. Alamat Rumah dan No Tel./HP : <<ALAMAT>>, Telp. <<TELP DOS>>, HP. <<HP DOS>> 6. Biaya Kegiatan Total a. Dikti : Rp <<DANA>> b. Sumber lain (sebutkan...) : Rp; Sumber lain: 7. Jangka Waktu Pelaksanaan : <<WAKTU>> bulan
Yogyakarta, <<Tgl>> - <<Bln>> - <<Thn>>
Menyetujui <<Wakil Dekan Bagian Kemahasiswaan dan Ketua Pelaksana, Alumni, Ketua Program Studi, Ketua Jurusan, Pembimbing UKM>>....... Universitas Negeri Yogyakarta,
(<<Nama Isi Sendiri>>) (<<NAMA KETUA>>)
(NIP/NIK. <<Isi Sendiri>>) NIM. <<NIM KETUA>>
Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan dan Alumni Dosen Pendamping