Rumah Sakit Ibu dan Anak Asih

Jl. Panglima Polim I/34 Kebayoran Baru – Jakarta Selatan

Telp.: 2700610 (Hunting), Fax.: 7254054
www.rsiaasih.co.id STIKER IDENTITAS PASIEN

MONITORING SEDASI RINGAN

(ANESTESI LOKAL, BLOK SARAF PERIFER, & PEMBERIAN
OBAT SEDATIF)
TB : ___________________ cm Tanggal :

BB : ___________________ Kg Jam Mulai :................. WIB Jam selesai :................. WIB

OPERATOR DIAGNOSIS TINDAKAN

PRA ANESTESI LOKAL/BLOK SARAF PERIFER/PEMBERIAN OBAT SEDATIF

ANAMNESIS KEADAAN UMUM
Riwayat Anastesia : Kesadaran :
Alergi : TD : RR
Riwayat Penyakit : Nadi : Suhu :
- Jenis Anestesi / Obat sedatif :
Kebiasaan : o Merokok o Narkoba o Obat-obatan
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium : ...............................................................................................................................................................
Radiologi : ...............................................................................................................................................................
EKG : ...............................................................................................................................................................

MONITORING
OBAT-OBATAN 220
1.
2. 200
3.
4. 180
5.
6. 160
Posisi :
140
Supine
terlentang
120
Prone
tengkurap
Litotomi 100

Lateral 80
miring

VɅ : Tensi 60
Nadi
x…> mulai induksi 40
o…> mulai tindakan
20
Spo2

Perawat Asisten Dokter Operator

( ..........................................................) ( ..........................................................)

024h/RM/IV/2016
Rumah Sakit Ibu dan Anak Asih
Jl. Panglima Polim I/34 Kebayoran Baru – Jakarta Selatan
Telp.: 2700610 (Hunting), Fax.: 7254054
www.rsiaasih.co.id

024h/RM/IV/2016