PANITIA JUMBARA PMR & TEMU KARYA RELAWAN (JUMTEK)

PMI DI. YOGYAKARTA I TAHUN 2019

Gunungkidul, 26 - 29 September 2019

BIODATA PESERTA
A DATA DIRI
1 Nama (lengkap)

2 Tempat, tanggal lahir

3 Jenis kelamin Golongan darah

4 Alamat lengkap

5 Nomor HP

6 E-mail

7 Pekerjaan

8 Nama sekolah/unit

9 Alamat lengkap

10 Nomor telpon

B KONTAK DARURAT (Saudara/keluarga yang bisa dihubungi jika terjadi hal darurat)
1 Nama

2 Hubungan keluarga

3 Alamat lengkap

4 Nomor HP

C DATA PMI
1 PMI Kab/Kota

2 Sekolah/Unit asal

3 NIA

4 Posisi di Kontingen

5 Spesialisasi/keahlian

Yogyakarta, Agustus 2019

pas foto
3x4

Ketr :
*) Coret yang tidak perlu
**) Biodata dilampiri :
Pas foto warna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Fotocopy Kartu Tanda Anggota PMI