PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Sdr. C.A Tanggal Dirawat : 12-09-2019
Umur : 22 th Tanggal Pengkajian : 24-09-2019
Alamat : Kraton mojo kerto
Pendidikan : SD
Agama : Islam Ruang Rawat : Bangau
Status : Belum menikah
Pekerjaan : Tidak bekerja
JenisKel. : Laki-laki
No RM : 130565

II.ALASAN MASUK
a. Data Primer
Pasien mengatakan sering marah-marah
b. Data Sekunder
Perawat mengatakan bahwa klien marah-marah dan menjambak rambut ibunya
kemudian klien dibawa ke RSJ
c. Keluhan utama saat pengkajian
Pasien mengatakan masih sering mendengar suara lalu berbicara sendiri

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG dan FAKTOR PRESIPITASI

Klien mengatakan keluyuran keluar rumah selama 2 hari setelah itu bertemu dengan
kedua orang tuanya. Saat diajak pulang klien marah-marah keorang tuanya dan
menjambak rambut ibunya. Setelah itu klien dibawa ke RSJ lawing karena akan diobati
dan akan belajar di RSJ lawang.

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
 Ya
 Tidak
JikaYa, Jelaskan:
Klien mengatakan pernah dirawat diruang perkutut,pada tanggal 25 mei 2019 klien
sudah dua kali masuk RSJ

2. Faktor penyebab/ pendukung

a. Riwayat Trauma
1
 Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
1. Aniaya fisik ………… ……….. ………… …………
2. Aniaya seksual ………… ………… ………… …………
3. Penolakan ………… ………… ………… …………
4. Kekerasan dalam keluarga 20 √ ………… …………
5. Tindakan kriminal ………… ………… ………… …………
Jelaskan:
Klien marah-marah saat disuruh pulang, klien pernah menjambak rambut ibunya
Masalah/ Diagnosa Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan
b. Pernah melakukan upaya/percobaan bunuh diri
Jika ada jelaskan:
Klien mengatakan tidak pernah berfikir untuk bunuh diri
c. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (peristiwa kegagalan, kematian,
perpisahan)
Jika ada jelaskan:
Klien mengatakan sering dimarahin oleh gurunya dan diolok-olok oleh teman
sekolah. Klien tidak lulus sekolah.
d. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)
Jika ada jelaskan: Tidak pernah
e. Riwayat pengguna NAPZA
Klien mengatakan tidak pernah menggunakan NAPZA
Masalah/ DiagnosaKeperawatan :
3. Upaya yang telah dilakukan terkait kondisi di atas dan hasilnya:
Jelaskan: klien mengatakan tidak tau akan melakukan apa, apabila mendengar
suara-suara aneh.
Diagosa Keperawatan:

 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Anggotakeluarga yang gangguan jiwa ?
 Ada
√ Tidak
Kalau ada : klien mengtaakan hubungan dengan kedua orang tuanya
tidak terlalu baik
Hubungan keluarga :-
Gejala :-
Riwayat pengobatan :-

Masalah / DiagnosaKeperawatan: -

2
V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)
1. Genogram :

Jelaskan:
Klien mengatakan tinggal serumah dengan kedua orang tuanya dan kakaknya
hubungan pasien dengan kedua orang tua pasien kurang baik. Klien anak ke 6 dari 6
bersaudara.
2. Konsep diri:
a. Citra tubuh: klien mengatakan bahwa dirinya masih muda dan tampan klien
bangga terhadap tubuhnya
b. Identitas: klien mengetahui nama, alamat rumahnya, usianya dan jumlah
keluarganya
c. Peran: klien ingin melnajutkan sekolah sampai keperguruan tinggi
d. Ideal diri: klien ingin sehta, berperilaku baik agar bisa bekerja dan mendapat
uang yang banyak
e. Harga diri: klien mengatakan kurang percaya diri dan takut di ejek lagi oleh
teman-temannya
Diagnosa Keperawatan: Harga Diri Rendah
3. Hubungan sosial:
a. Orang yang berarti/ terdekat:
Klien mengatakan tidak punya orang yang berarti atau terdekat bagi hidupnya,
yang berarti hanya Nabi Muhammad
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat dan hubungan sosial:
Kegiatan kelompok : klien mengatakan berhubungan baik dengan teman satu
ruangannya
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Klien mengatakan malu jika bertemu dengan temannya yang dulu pernah
mengolok-olok atau mengejek temannya

Diagnosa Keperawatan:

4. Spiritual:
3
 a. Nilai dan keyakinan :
Klien mengaku beragama islam TuhanNya adalah Allah SWT dan NabiNya
adalah Nabi Muhammad
b. Kegiatan ibadah
Klien mengatakan bahwa klien melakukan sholat berjamaah bersama-sama
temannya diruangan

Diagnosa Keperawatan: -
VI. PEMERIKSAAAN FISIK
1. Keadaan umum :
K/U cukup
2. Kesadaran (kuantitas) :
GCS : 4,5,6
Kesadaran composmetis
3. Tanda vital:
TD: 140/ 70 mm/Hg
N: 110 x/m
S : 37,30 C
P : 18 x/m
4. Ukur: BB 68 kg TB162 cm
5. Keluhan fisik:
Jelaskan:
Klien mengatakan tidak memiliki keluhan

Masalah / Diagnosa Keperawatan : -

VII.STATUS MENTAL
1. Penampilan (penampilan usia,cara berpakaian, kebersihan)
Jelaskan:
Penampilan klien rapi berdandan/berhias seperti biasa. Cara berpakaian rapi,tidak
terbalik memakai baju. Kebersihan pasien tampak bersih.

Masalah / Diagnosa Keperawatan: -

2. Pembicaraan (frekuensi, volume, jumlah, karakter)

Jelaskan:
Frekuensi : cepat
Volume : lembut
Jumlah : banyak
Karakter : kata-kata bersambung
4
 Masalah / Diagnosa Keperawatan: -
3. Aktifitas motorik/Psikomotor
Kelambatan :
 Hipokinesia, hipoaktifitas
 Katalepsi
 Sub stupor katatonik
 Fleksibilitas serea
Jelaskan:
Tidak ada keterlambatan
Peningkatan :
√ Hiperkinesia,hiperaktifitas  Grimace
 Gagap  Otomatisma
 Stereotipi  Negativisme
 Gaduh Gelisah Katatonik  Reaksikonversi
 Mannarism  Tremor
 Katapleksi  Verbigerasi
 Tik  Berjalankaku/rigid
 Ekhopraxia  Kompulsif :sebutkan …………
 Command automatism
Jelaskan:
Klien tampak mondar-mandir didalam kamarnya. Berbicara sendiri dan tersenyum
sendiri

Masalah/ Diagnosa Keperawatan :

4. Afek dan Emosi

a. Mood
 Depresi
 Ketakutan
√ Euforia
 Khawatir
 Anhedonia
 Kesepian
 Lain-lain

Jelaskan:
Klien mengatakan senang tinggal diruang bangau dan tidak ingin pulang. Klien
selalu tertawa dan tersenyum saat ditanya apakah nyaman tinggal diruang bangau

5
 b. Afek
 Sesuai
 Tumpul/ dangkal/ datar
√ Tidak sesuai
 Labil
Jelaskan:

Masalah / Diagnosa Keperawatan :

5. Interaksi selama wawancara

 Bermusuhan
 Tidak kooperatif
 Mudah tersinggung
√ Kontak mata kurang
 Defensif
 Curiga
Jelaskan:
Saat diajak berbicara kontak mata klien tidak mau menatap lawan bicara

Masalah / Diagnosa Keperawatan : -

6. Persepsi – Sensorik
Halusinasi
√ Pendengaran
Penglihatan
Perabaan
Pengecapan
Penciuman

Ilusi
Ada
Tidak ada

Jelaskan:
Klien mengatakan sering mendengar bisikan suara-suara aneh yang mengatakan
bahwa klien adalah utusan Nabi Muhammad

Masalah / Diagnosa Keperawatan : Halusinasi Pendengaran

6
7. Proses Pikir
a. Arus Pikir dan bentuk pikir:
Koheren
Inkoheren
Sirkumstansial
Neologisme
Tangensial
Logorea
Kehilangan asosiasi
Bicara lambat
Flight of idea
Bicara cepat
Main kata-kata
Blocking
Pengulangan Pembicaraan/perseverasi
Afasia
Asosiasi bunyi
Jelaskan:
Pada saat diajak bicara biasanya klien mengubah-ngubah topic pembicaraan
jawaban klien tidak sesuai dengan pertanyaan yang ditanyakan oleh perawat.
Masalah / Diagnosa Keperawatan: -

b. Isi Pikir
Obsesif
Ekstasi
√ Fantasi
Alienasi
Pikiran Bunuh Diri
Preokupasi
 Pikiran Isolasi sosial
 Ide yang terkait
 Pikiran Rendah diri
 Pesimisme
 Pikiran magis
 Pikiran curiga
 Fobia,sebutkan

Waham:
Agama
7
 Somatik/hipokondria
Kebesaran
Kejar / curiga
Nihilistik
Dosa
Sisip pikir
Siar pikir
Kontrol piker
Jelaskan : Klien mengatakan bahwa dirinya adalah utusan Nabi Muhammad karena
klien mendengar suara aneh yang sering membisikinya
c. Bentukpikir:
Realistik
√ Non Realistik
Dereistik
Autistik

Jelaskan:
Klien mengatakan cara berfikir sesuai dengan suara yang didengarnya seperti
menyuruh klien sebagai utusan Nabi Muhammad

Masalah / Diagnosa Keperawatan: Halusinasi Pendengaran

8. Kesadaran
 Orientasi (waktu, tempat, orang)
Waktu : Klien mengetahui bahwa saat ini pagi dan masih terang
Tempat : Klien mengatakan bahwa klien saat ini berada diruang bangau
Orang : Klien mampu mengingat dan mengenal nama teman dan perawat
diruang bangau
 Meninggi
 Menurun
√ Kesadaran berubah
 Hipnosa
 Confusion
 Sedasi
 stupor
Jelaskan:
Klien tidak mengalami perubahan kesadaran, klien mampu melakukan interaksi
dengan orang lain
Masalah / Diagnosa Keperawatan: -

8
9. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang ( > 1 bulan)
Klien masih ingat dengan siapa yang membawanya ke RSJ.
Gangguan daya ingat jangka pendek ( 1 hari – 1 bulan)
Klien masih ingat dengan nama perawat yang kemarin.
 Gangguan daya ingat saat ini ( < 24 jam)
Jelaskan : Klien mampu mengingat memori ingatan yang sangat lama lebih dari satu
bulan seperti masa-masa sekolah
Masalah / Diagnosa Keperawatan : -

10. Tingkat konsentrasi dan berhitung

a. Konsentrasi
Mudah beralih
√ Tidak mampu berkonsentrasi
Jelaskan:
Klien selalu meminta agar pertanyaan sbelumnya diulangi
b. Berhitung
Jelaskan:
Klien dapat berhitung dari angka satu sampai 20, tetapi klien tidak dapat
menjumlahkan atau mengurangi angka ( 2 + 2 = 5 ) ( 10 – 5 = 1 )

Masalah / Diagnosa Keperawatan : -

11. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan
Gangguan bermakna
Jelaskan:
Klien tidak mengalami gangguan penilaian dibuktikan dengan saat ditanya mandi
dulu atau ganti baju dulu. Klien menjawab lebih memilih mandi dulu setelah itu
ganti baju.
Masalah / Diagnosa Keperawatan : -

12. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan:
Klien mengetahui bahwa saat ini klien sedang sakit jiwanya.
Masalah / Diagnosa Keperawatan : -

9
VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
√ Perawatan kesehatan
√ Transportasi
√ Tempat tinggal
√Keuangan dan kebutuhan lainnya
Jelaskan :
Perawatan kesehatan : klien masih membutuhkan perawatan kesehatan hingga
klien sembuh atau menunjukkan adanya kemajuan.
Transportasi : klien mengatakan ingin dijemput keluarganya ketika pulang
menggunakan mobil
Tempat tinggal : klien kalau pulang ingin tinggal dirumahnya
Keuangan : klien mengatakan saat ini tidak punya uang, ingi bekerja agar
mendapatkan uang
2. Kegiatan hidup sehari-hari
a. Perawatan diri
1. Mandi
Jelaskan:
Klien mandi 2x sehari menggunakan sabun dan kramas menggunakan
sampo dan klien sikat gigi menggunakan pasta gigi

2. Berpakaian, berhias dan berdandan

Jelaskan:
Setiap hari klien ganti baju dan merapikan rambutnya

3. Makan
Jelaskan
Klien makan sesuai diit yang ditentukan oleh RS, makannya selalu
habis, dan makan secara mandiri tanpa bantuan orang lain

4. Toileting (BAK, BAB)

Jelaskan
Klien secara mandiri ketoilet sendiri untuk bak dan bab

Masalah / DiagnosaKeperawatan : -

b. Nutrisi
Berapa frekuensi makan dan frekuensi kudapan dalam sehari :

10
 Klien makan 3x sehari dengan porsi yang cukup. Komposisi nasi, lauk,
sayur dan buah
Bagaimana nafsu makannya :
Nafsu makan baik dan porsi makan selalu dihabiskan.
Bagaimana berat badannya :
Klien tidak mengalami penurunan berat badan, BB tetap 68 kg

Diagnosa keperawatan : -

c. Tidur
1. Istirahatdantidur
 Tidur Siang, Lama : 14.00 s/d 16.00
 Tidur Malam, Lama : 20.00 s/d 05.00
 Aktifitas sebelum/sesudah tidur : berbicara, merapikan tempat tidur
dengan temannya

Jelaskan:
Klien mengatakan tidak mempunyai gangguan tidur

2. Gangguan tidur
 Insomnia
 Hipersomnia
 Parasomnia
 Lain-lain..
Jelaskan :
Klien tidak mempunyai gangguan tidur

Masalah / Diagnosa Keperawatan : -

3. Kemampuan lain-lain
 Mengantisipasi kebutuhan hidup
Keseharian klien diruangan selalu membantu bersih bersih bersama
temannya yang lain
 Membuat keputusan berdasarkan keinginan
Klien tidak ingin pulang, klien ingin tetap tinggal di ruang bangau karena
diruang bangau klien merasa senang
 Mengatur penggunaan obat dan melakukan pemeriksaan kesehatannya
sendiri
Klien dengan sadar minum obat tepat waktu sesuai dengan dosis yang
diberikan oleh dokter dan perawat
11
 Masalah / Diagnosa Keperawatan : -

4. Sistem Pendukung
Ya Tidak
Keluarga 
Terapis
Teman sejawat
Kelompok sosial
Jelaskan :
Pendukung : klien diruangan berinteraksi dengan perawat, dokter, mahasiswa
dan teman satu ruangannya

Masalah/ DiagnosaKeperawatan : -

IX. MEKANISME KOPING

Jelaskan :
Klien tidak mampu memecahkan masalahnya sendiri

Diagnosa keperawatan : Koping Individu Inefektif

X. MASALAH PSIKOSOSIALDAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya
Jelaskan :
Klien mengalami penolakan dikeluarganya sehingga klien dibawa di RSJ lawang
 Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya
Jelaskan :
Klien senang berbicara sendiri
 Masalah dengan pendidikan, spesifiknya
Jelaskan :
Klien mengatakan sering dimarahi dengan gurunya dank lien sering diolok olok oleh
teman sebelahnya
 Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya
Jelaskan :
Klien tidak mengalami masalah dengan pekejaannya karena klien tidak pernah
bekerja sebelumnya
 Masalah dengan perumahan, spesifiknya
Jelaskan :
Klien mengatakan pernah diejek oleh tetangganya
 Masalah dengan ekonomi, spesifiknya
12
 Jelaskan :
Klien mengatakan ingin punya banyak uang
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya
Jelaskan :
Klien tidak punya masalah dengan pelayanan kesehatan
 Masalah lainnya, spesifiknya
Jelaskan :
Klien mengatakan tidak punya masalah lainnya
Masalah/ Diagnosa Keperawatan : -

XI. PENGETAHUAN KURANGTENTANG

Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang
tentang suatu hal? Bagaimana pengetahuan klien/ keluarga saat ini penyakit/ gangguan
jiwa, perawatan dan pelaksanaannya faktor yang memperberat masalah (presipitasi),
obat-obatan atau lainnya. Apakah perlu diberikan tambahan pengetahuan yang
berkaitan dengan spesifiknya masalah tersebut.
√ Penyakit/gangguan jiwa
√ Sistem pendukung
√ Faktor presipitasi
√ Penatalaksaan
 Lain-lain, jelaskan
Jelaskan:
Klien mengatakan memerlukan pengetahuan tentang sistem pendukung penatalaksaan
karena memiliki penyakit jiwa

Masalah / Diagnosa Keperawatan: Halusinasi pendengaran

XII.ASPEK MEDIS
1. Diagnosa Medis : Hebephrenic Schizophrenia
2. Diagnosis multi axis: Axis 1 : F. 20.1 Hebephrenic Schizophrenia
Axis 2 :
Axis 3 :
Axis 4 : Masalah dengan primary support group keluarga
Axis 5 : 30-21: disabilitas berat dalam komunikasi dan nilai,
tidak mampu berfungsi hampir semua bidang
3. Terapi Medis
a. Risperidon 2 mg 2 kali sehari. 1-0-1-0
fungsi : risperidon akan melemahkan reseptor neuro transmitter dopaminergic
sehingga gejala negative skizofren semakin berkurang
13
 b. Depakote 250 g 2 kali sehari. 1-0-1-0
fungsi : Depakote akan mengembalikan neurotransmitter otak
c. Clozapine 25 mg 2 kali sehari 0-1-1-0
fungsi : obat ini membantu untuk berfikir lebih jelas dan positif tentang diri anda,
mengurangi rasa gugup, dan membantu penderita menjalani aktivitas sehari-hari

XIII. ANALISA DATA

MASALAH / DIAGNOSA
NO DATA
KEPERAWATAN
1. DS: Halusinasi pendengaran
klien mengatakan sering mendengar suara –
suara aneh

DO:
 klien tampak berbicara sendiri
 klien tampak mondar – mandir
 klien tampak tersenyum sendiri
2. DS: Resiko perilaku kekerasan
Klien mengatakan dulu pernah marah – marah
dan menjambak rambut ibunya

DO:
 Ekspresi wajah klien berubah saat
ditanya kejadian pada ibunya
3. DS: Harga diri rendah (HDR)
Klien mengatakan bahwa klien malu bertemu
dengan teman yang baru kenal

DO:
 Klien tampak diam
 Kontak mata klien kurang

14
XIV. DAFTAR MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan Persepsi Sensori (Halusinasi Pendengaran)
2. Riwayat Perilaku Kekerasan
3. Harga Diri Rendah

XV. POHON MASALAH

Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

Perubahan sensori perseptual Halusinasi pendengaran

Isolasi sosial

Harga diri rendah (HDR)

XVI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan persepsi sensori ; Halusinasi Pendengaran

Malang, ……………………….
Perawat / Mahasiswayang
mengkaji

15
 __________________________
__
NIM/NIRM:
…………………….

16