Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH KABUPATEN BURU PEMERINTAH KABUPATEN BURU

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN


PUSKESMAS WAELO PUSKESMAS WAELO
Jln. M. H. THAMRIN NO. 01 WAELO Jln. M. H. THAMRIN NO. 01 WAELO
KECAMATAN WAELATA KABUPATEN BURU CP. 97574 KECAMATAN WAELATA KABUPATEN BURU CP. 97574
NO : Tgl : … NO : Tgl : …
NAMA : NAMA :
Tgl lahir : Tgl lahir :

……………….………………………………………………. ……………….……………………………………………….
OBAT LUAR OBAT LUAR
Nama Obat : …………………………………………… Nama Obat : ……………………………………………

PEMERINTAH KABUPATEN BURU PEMERINTAH KABUPATEN BURU


DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAELO PUSKESMAS WAELO
Jln. M. H. THAMRIN NO. 01 WAELO Jln. M. H. THAMRIN NO. 01 WAELO
KECAMATAN WAELATA KABUPATEN BURU CP. 97574 KECAMATAN WAELATA KABUPATEN BURU CP. 97574
NO : Tgl : … NO : Tgl : …
NAMA : NAMA :
Tgl lahir : Tgl lahir :

……………….………………………………………………. ……………….……………………………………………….
OBAT LUAR OBAT LUAR
Nama Obat : …………………………………………… Nama Obat : ……………………………………………

PEMERINTAH KABUPATEN BURU PEMERINTAH KABUPATEN BURU


DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAELO PUSKESMAS WAELO
Jln. M. H. THAMRIN NO. 01 WAELO Jln. M. H. THAMRIN NO. 01 WAELO
KECAMATAN WAELATA KABUPATEN BURU CP. 97574 KECAMATAN WAELATA KABUPATEN BURU CP. 97574
NO : Tgl : … NO : Tgl : …
NAMA : NAMA :
Tgl lahir : Tgl lahir :

……………….………………………………………………. ……………….……………………………………………….
OBAT LUAR OBAT LUAR
Nama Obat : …………………………………………… Nama Obat : ……………………………………………

PEMERINTAH KABUPATEN BURU PEMERINTAH KABUPATEN BURU


DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAELO PUSKESMAS WAELO
Jln. M. H. THAMRIN NO. 01 WAELO Jln. M. H. THAMRIN NO. 01 WAELO
KECAMATAN WAELATA KABUPATEN BURU CP. 97574 KECAMATAN WAELATA KABUPATEN BURU CP. 97574
NO : Tgl : … NO : Tgl : …
NAMA : NAMA :
Tgl lahir : Tgl lahir :

……………….………………………………………………. ……………….……………………………………………….
OBAT LUAR OBAT LUAR
Nama Obat : …………………………………………… Nama Obat : ……………………………………………

PEMERINTAH KABUPATEN BURU PEMERINTAH KABUPATEN BURU


DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAELO PUSKESMAS WAELO
Jln. M. H. THAMRIN NO. 01 WAELO Jln. M. H. THAMRIN NO. 01 WAELO
KECAMATAN WAELATA KABUPATEN BURU CP. 97574 KECAMATAN WAELATA KABUPATEN BURU CP. 97574
NO : Tgl : … NO : Tgl : …
NAMA : NAMA :
Tgl lahir : Tgl lahir :

……………….………………………………………………. ……………….……………………………………………….
OBAT LUAR OBAT LUAR
Nama Obat : …………………………………………… Nama Obat : ……………………………………………

PEMERINTAH KABUPATEN BURU PEMERINTAH KABUPATEN BURU


DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAELO PUSKESMAS WAELO
Jln. M. H. THAMRIN NO. 01 WAELO Jln. M. H. THAMRIN NO. 01 WAELO
KECAMATAN WAELATA KABUPATEN BURU CP. 97574 KECAMATAN WAELATA KABUPATEN BURU CP. 97574
NO : Tgl : … NO : Tgl : …
NAMA : NAMA :
Tgl lahir : Tgl lahir :

……………….………………………………………………. ……………….……………………………………………….
OBAT LUAR OBAT LUAR
Nama Obat : …………………………………………… Nama Obat : ……………………………………………

PEMERINTAH KABUPATEN BURU PEMERINTAH KABUPATEN BURU


DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAELO PUSKESMAS WAELO
Jln. M. H. THAMRIN NO. 01 WAELO Jln. M. H. THAMRIN NO. 01 WAELO
KECAMATAN WAELATA KABUPATEN BURU CP. 97574 KECAMATAN WAELATA KABUPATEN BURU CP. 97574
NO : Tgl : … NO : Tgl : …
NAMA : NAMA :
Tgl lahir : Tgl lahir :

……………….………………………………………………. ……………….……………………………………………….
OBAT LUAR OBAT LUAR
Nama Obat : …………………………………………… Nama Obat : ……………………………………………

PEMERINTAH KABUPATEN BURU PEMERINTAH KABUPATEN BURU


DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAELO PUSKESMAS WAELO
Jln. M. H. THAMRIN NO. 01 WAELO Jln. M. H. THAMRIN NO. 01 WAELO
KECAMATAN WAELATA KABUPATEN BURU CP. 97574 KECAMATAN WAELATA KABUPATEN BURU CP. 97574
NO : Tgl : … NO : Tgl : …
NAMA : NAMA :
Tgl lahir : Tgl lahir :

……………….………………………………………………. ……………….……………………………………………….
OBAT LUAR OBAT LUAR
Nama Obat : …………………………………………… Nama Obat : ……………………………………………

PEMERINTAH KABUPATEN BURU PEMERINTAH KABUPATEN BURU


DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAELO PUSKESMAS WAELO
Jln. M. H. THAMRIN NO. 01 WAELO Jln. M. H. THAMRIN NO. 01 WAELO
KECAMATAN WAELATA KABUPATEN BURU CP. 97574 KECAMATAN WAELATA KABUPATEN BURU CP. 97574
NO : Tgl : … NO : Tgl : …
NAMA : NAMA :
Tgl lahir : Tgl lahir :

……………….………………………………………………. ……………….……………………………………………….
OBAT LUAR OBAT LUAR
Nama Obat : …………………………………………… Nama Obat : ……………………………………………
PEMERINTAH KABUPATEN BURU PEMERINTAH KABUPATEN BURU
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAELO PUSKESMAS WAELO
Jln. M. H. THAMRIN NO. 01 WAELO Jln. M. H. THAMRIN NO. 01 WAELO
KECAMATAN WAELATA KABUPATEN BURU CP. 97574 KECAMATAN WAELATA KABUPATEN BURU CP. 97574
NO : Tgl : … NO : Tgl : …
NAMA : NAMA :
Tgl lahir : Tgl lahir :

……………….………………………………………………. ……………….……………………………………………….
OBAT LUAR OBAT LUAR
Nama Obat : …………………………………………… Nama Obat : ……………………………………………

PEMERINTAH KABUPATEN BURU PEMERINTAH KABUPATEN BURU


DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAELO PUSKESMAS WAELO
Jln. M. H. THAMRIN NO. 01 WAELO Jln. M. H. THAMRIN NO. 01 WAELO
KECAMATAN WAELATA KABUPATEN BURU CP. 97574
NO : Tgl : … NO : Tgl : …
NAMA : NAMA :
Tgl lahir : Tgl lahir :

……………….………………………………………………. ……………….……………………………………………….
OBAT LUAR OBAT LUAR
Nama Obat : …………………………………………… Nama Obat : ……………………………………………

PEMERINTAH KABUPATEN BURU PEMERINTAH KABUPATEN BURU


DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAELO PUSKESMAS WAELO
Jln. M. H. THAMRIN NO. 01 WAELO Jln. M. H. THAMRIN NO. 01 WAELO
KECAMATAN WAELATA KABUPATEN BURU CP. 97574 KECAMATAN WAELATA KABUPATEN BURU CP. 97574
NO : Tgl : … NO : Tgl : …
NAMA : NAMA :
Tgl lahir : Tgl lahir :

……………….………………………………………………. ……………….……………………………………………….
OBAT LUAR OBAT LUAR
Nama Obat : …………………………………………… Nama Obat : ……………………………………………

PEMERINTAH KABUPATEN BURU PEMERINTAH KABUPATEN BURU


DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAELO PUSKESMAS WAELO
Jln. M. H. THAMRIN NO. 01 WAELO Jln. M. H. THAMRIN NO. 01 WAELO
KECAMATAN WAELATA KABUPATEN BURU CP. 97574 KECAMATAN WAELATA KABUPATEN BURU CP. 97574
NO : Tgl : … NO : Tgl : …
NAMA : NAMA :
Tgl lahir : Tgl lahir :

……………….………………………………………………. ……………….……………………………………………….
OBAT LUAR OBAT LUAR
Nama Obat : …………………………………………… Nama Obat : ……………………………………………

PEMERINTAH KABUPATEN BURU PEMERINTAH KABUPATEN BURU


DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAELO PUSKESMAS WAELO
Jln. M. H. THAMRIN NO. 01 WAELO Jln. M. H. THAMRIN NO. 01 WAELO
KECAMATAN WAELATA KABUPATEN BURU CP. 97574 KECAMATAN WAELATA KABUPATEN BURU CP. 97574
NO : Tgl : … NO : Tgl : …
NAMA : NAMA :
Tgl lahir : Tgl lahir :

……………….………………………………………………. ……………….……………………………………………….
OBAT LUAR OBAT LUAR
Nama Obat : …………………………………………… Nama Obat : ……………………………………………

PEMERINTAH KABUPATEN BURU PEMERINTAH KABUPATEN BURU


DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAELO PUSKESMAS WAELO
Jln. M. H. THAMRIN NO. 01 WAELO Jln. M. H. THAMRIN NO. 01 WAELO
KECAMATAN WAELATA KABUPATEN BURU CP. 97574 KECAMATAN WAELATA KABUPATEN BURU CP. 97574
NO : Tgl : … NO : Tgl : …
NAMA : NAMA :
Tgl lahir : Tgl lahir :

……………….………………………………………………. ……………….……………………………………………….
OBAT LUAR OBAT LUAR
Nama Obat : …………………………………………… Nama Obat : ……………………………………………

PEMERINTAH KABUPATEN BURU PEMERINTAH KABUPATEN BURU


DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAELO PUSKESMAS WAELO
Jln. M. H. THAMRIN NO. 01 WAELO Jln. M. H. THAMRIN NO. 01 WAELO
KECAMATAN WAELATA KABUPATEN BURU CP. 97574 KECAMATAN WAELATA KABUPATEN BURU CP. 97574
NO : Tgl : … NO : Tgl : …
NAMA : NAMA :
Tgl lahir : Tgl lahir :

……………….………………………………………………. ……………….……………………………………………….
OBAT LUAR OBAT LUAR
Nama Obat : …………………………………………… Nama Obat : ……………………………………………

PEMERINTAH KABUPATEN BURU PEMERINTAH KABUPATEN BURU


DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAELO PUSKESMAS WAELO
Jln. M. H. THAMRIN NO. 01 WAELO Jln. M. H. THAMRIN NO. 01 WAELO
KECAMATAN WAELATA KABUPATEN BURU CP. 97574 KECAMATAN WAELATA KABUPATEN BURU CP. 97574
NO : Tgl : … NO : Tgl : …
NAMA : NAMA :
Tgl lahir : Tgl lahir :

……………….………………………………………………. ……………….……………………………………………….
OBAT LUAR OBAT LUAR
Nama Obat : …………………………………………… Nama Obat : ……………………………………………

PEMERINTAH KABUPATEN BURU PEMERINTAH KABUPATEN BURU


DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAELO PUSKESMAS WAELO
Jln. M. H. THAMRIN NO. 01 WAELO Jln. M. H. THAMRIN NO. 01 WAELO
KECAMATAN WAELATA KABUPATEN BURU CP. 97574 KECAMATAN WAELATA KABUPATEN BURU CP. 97574
NO : Tgl : … NO : Tgl : …
NAMA : NAMA :
Tgl lahir : Tgl lahir :

……………….………………………………………………. ……………….……………………………………………….
OBAT LUAR OBAT LUAR
Nama Obat : …………………………………………… Nama Obat : ……………………………………………

Anda mungkin juga menyukai