No. RM :…………………………….

RUMAH SAKIT UMUM “AULIA” Nama :……………………………

Jl. Raya Utara No. 03 Telp. (0342) 444168, Fax. (0342) 444289
* *
Kembangarum - Sutojayan – Blitar Tgl. Lahir/umur :…………………………….
e-mail : rsuaulia@yahoo.com
Alamat :…………………………….

No telp/HP :…………………………….
FORMULIR PERMINTAAN SECOND OPINION

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
No. identitas :
No telp :
Diri sendiri/ suami / istri / ayah / ibu / anak / kakak / adik / kerabat dari pasien :
Nama :
Umur :
No RM :
Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa:
1. Telah menerima dan memahami mengenai kondisi terhadap diri saya / pasien dan
tindakan dan penanganan awal yang telah dilakukan oleh pihak Rumah Sakit.
2. Meminta kepda pihak Rumah Sakit untuk diberikan kesempatan mencari second opinion
terhadap alternative diagnosis / pengobatan diri saya / pasien
dokter……………………..di Rumah Sakit……………………………………..
3. Segala sarana, biaya maupun fasilitas untuk mencari second opinion adalah tanggung
jawab diri saya /pasien / keluarga
4. Untuk keperluan tersebut diatas, meminjam hasil pemeriksaan penunjang kesehatan saya
/ pasien berupa :
a. Foto rontgen
b. Usg abdomen
c. CT Scan
d. Hasil laborat
e. ……………
f. …………...
Dengan ini pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya:

……………..,…………………….

Petugas Saksi Saya yang menyatakan

(……………………) (………………………) (…………………………)

Tanggal dan waktu pengembalian dokumen yang di pinjam:

Petugas Peminjam

(……………………….) (………………………..)
 No. RM :…………………………….

RUMAH SAKIT UMUM “AULIA” Nama :……………………………

Jl. Raya Utara No. 03 Telp. (0342) 444168, Fax. (0342) 444289
* *
Kembangarum - Sutojayan – Blitar Tgl. Lahir/umur :…………………………….
e-mail : rsuaulia@yahoo.com
Alamat :…………………………….

No telp/HP :…………………………….