Tatalaksana Demam Berdarah

Dengue Pada Anak

Sri Kusumawardani
RS Panti Waluya Sawahan
Malang
 Diagnosis

Tentukan :

•INFEKSI DENGUE/BUKAN
•DD/DBD
•TINGKAT SEVERITAS KLINIS
Clinical Spectrum of Dengue Infection
Viral Dengue
Infection

Asympomatic Symptomatic

Undiferentiated fever Dengue Dengue Hemorrhagic Fever

(Viral Syndrome) fever (plasma leakage)

No With
Hemorrhage No Shock
hemorrhage Shock

DF DHF
Kriteria Diagnosis Demam Dengue
• Panas mendadak tinggi (2-7 hari)
• Sakit kepala hebat
• Sakit retro orbital
• Nyeri sendi dan otot
• Ruam
• Perdarahan kulit: uji bendung atau spontan
• Leukopenia, trombositopenia
 Kriteria Diagnosis DBD (WHO)
• Kriteria klinik
– Panas akut, tinggi (2-7 hari)
– Perdarahan RL positif atau spontan
– Hepatomegali
– Shock
• Kriteria laboratorik
– Hemokonsentrasi
– Trombositopenia
• Kriteria Diagnosis WHO
– ≥2 kriteria klinik +kriteria laboratorik+serologik
 I. Demam

• Mendadak tinggi (2-7 hari)

• Umumnya >39oC
• CURIGAI DBD :
bila disertai wajah kemerahan tanpa rhinitis
atau batuk
Tampilan Klinik Penderita Dengue
Weak, sleepy, apathy, loss of appetite………

“sleeping her head on her mother’s shoulder/lap”

• LAMA DEMAM :

Menentukan Perjalanan DBD

→ Mencerminkan fase penyakit
saat itu
 Fase DBD
Time of fever defervescence

Day of illness

Fase Demam Fase renjatan Fase Penyembuhan

TIPS : Bedakan DD dan DBD

→Amati Fever Defervesence

pada kurva suhu
Curve of Temperature in DF

Time of fever defervescence

Clinical Improvement
Increased appetite

Day of illness
Curve of Temperature in DHF

Time of fever defervescence

No Clinical Improvement, weak,

unconcious, cold arm, dyspnea,
decrease urine volume, no appetite

Day of illness
 II. MANIFESTASI PERDARAHAN
• Tersering Torniquet Test positif (74,2 %)
• Ptechiae, ekimosis, purpura
• Perdarahan mukosa
(epistaksis, gusi)
• Hematemesis / melena

LAMA SHOCK ↔ RISIKO PERDARAHAN

 • Manset2/3 upper arm
•Fixed between systolic & diastolic
Tourniquet test •Wait for 5 minutes
•Do by yourself

Positive : ≥ 20 ptechiae/inch (2,5 cm2)

Hematom Pada Bekas Tusukan
 Perdarahan pada DBD
• Penyebab multifaktor :
– Trombositopenia
– Vaskulopati
– Koagulopati
– DIC

PENTING :
•Perdarahan saluran cerna massive mengikuti syok
berat, dapat mematikan
•Mencegah dan mengobati syok secepatnya, kunci
keberhasilan mencegah perdarahan
 Dugaan Terjadinya Perdarahan
Saluran Cerna
• Tanda Klinik
– Gelisah, kesakitan
– Nyeri tekan pada daerah hipokondrium kanan
– Abdomen membuncit
– Lingkar perut bertambah (ukur tiap hari)
• Monitor
– Hb, Ht (menurun)
– Awasi pasca syok berkepanjangan (>60menit)

Penurunan Hb, Ht pada fase penyembuhan disebabkan

hemodilusi, bukan perdarahan
Tidak perlu ditransfusi
 III. HEPATOMEGALI
• Didapatkan pada 98% kasus DBD
• Enzim hati : ↗ 90% penderita dengue
• AST > 60 U : PPV 80% infeksi dengue
(umumnya > 200 U)
Besar hepar KORELASI POSITIF dengan
perdarahan saluran cerna
 IV. RENJATAN/SHOCK
• Antara hari 3-7
• Tekanan nadi ≤ 20mmHg
• Nadi cepat, lembut, tak teraba
• Kesadaran ↓
• Kulit pucat, dingin, lembab, cyanosis
• Oliguri/anuri
• Tanda ekstravasasi plasma ke organ serous
(pleural effusion, ascites)
 Gambaran Pleural Effusion

Efusi pleura pada

Vascular marking
hemitoraks kanan
hemitoraks kanan
bertambah

Diafragma kanan >

diafragma kiri
Foto Supine Px DSS
(hari ke 5 sakit)
 V. MUNTAH DAN NYERI PERUT
• Merupakan gejala yang cukup MENONJOL
pada DBD (tapi tidak termasuk kriteria WHO)

Keluhan tersebut perlu diperhatikan karena :

NYERI PERUT ↔ MANIFESTASI PENYULIT YANG
LEBIH BERAT
VI. FASE PENYEMBUHAN

• Hari 2-5 pasca shock

• Sakit > hari ke 7
• Dapat terjadi sinus bradikardi
• Nafsu makan muncul kembali
• Dapat timbul convalesence rash
Convalesence Rash

“Socks and gloves”

 Unusual Manifestation
• DBD yang mempunyai perjalanan penyakit
yang tidak lazim (unusual)
• Manifestasi klinis
– Ensefalopati
– Disfungsi hati
– Gangguan ginjal
– Gangguan miokard
TATALAKSANA
DD & DBD
Mengapa DD harus dibedakan
dengan DBD?

• DD selalu infeksi primer

• DD TIDAK PERNAH disertai shock
• Prognosis DD lebih baik dari DBD
 Tatalaksana : DEMAM DENGUE
• Tirah Baring selama demam
• Antipiretik
– Anjuran Parasetamol
– Tidak dianjurkan asetosal, ibuprofen
• Analgesik bila perlu (anak besar)
• Cairan dan Elektrolit oral
– Jus buah, sirup, susu
– Oralit, pocari sweat
• Monitor : suhu, trombosit
 Tatalaksana : DBD TANPA SYOK
(Derajat I dan II)
Tidak dapat minum
Dapat minum Muntah terus menerus

Minum banyak 2liter/hari Infus D5% : NaCl 0,9% = 3 : 1

Parasetamol Tetesan rumatan
Antikonvulsan bila perlu Hb, Ht, trombo tiap 6-12 jam
Domperidon
H2 Blocker Monitor klinis & lab
Tanda syok
Diuresis
Perdarahan
Hb, Ht, trombo/6-12 jam

Pulang Perbaikan Perburukan Ganti RLD5%

 Tatalaksana : DBD TANPA SYOK
(Derajat I dan II) - lanjutan
RLD5% / RAD5%
Cairan awal 6-7 mL/Kgbb/jam
Perbaikan Tidak ada Perbaikan
Tidak gelisah Gelisah
Nadi kuat Monitor tanda vital Distres nafas
Tek drh stabil Hb, Ht, trombo /6-12jam Frek nadi ↑
Ht turun Ht ↑
Diuresis Tek nadi
1mL/kgBB/jam <20mmHg
Diuresis kurang
Tetesan dikurangi
5 mL/kg/jam Tetesan dinaikkan
10-15 mL/kg/jam

3mL/km/jam Evaluasi 12-24 jam

Stop dalam 24-48 jam Tatalaksana DSS Tanda vital tidak stabil
 Volume Replacement
• Memilih jenis cairan perlu diperhatikan
– Isotonik,
– Mengandung base korektor (HCO3) dan Na+

Kenali Jenis Cairan Pengganti

• Kristaloid • Koloid
– Ringer Laktat – Dextran
– Ringer asetat – Gelatin: contoh
– NaCl 0,9% hemacel, gelofusine
(normal saline) – Hydroxyl ethyl
starch (HES steril)
 Indikasi Pemberian Koloid

• Syok tidak teratasi dalam 60 menit (maksimal

90 menit, dihitung sejak awal syok sebelum
dirawat) - Dosis 10-30 mL/kgBB/jam
• Pasien dengan tanda overload cairan :
– Edema palpebra
– Sesak nafas (efusi massive)
– ascites
 25% kasus DBD syok
Memerlukan koloid

Fresh frozen plasma (FPP)

Tidak dianjurkan lagi sebagai pengganti koloid

Setelah syok teratasi &tanda vital stabil

cairan segera distop, pemberian cairan
tidak melebihi 48 jam
 Jenis Cairan Koloid
SIFAT DEXTRAN GELATIN* HES**
Isotonik   
Isoonkotik  6% HES 200 / 0,5 - 0,7
Hiperonkotik  10% HES 200 / 0,5
Intravaskular 10% D-40: 3,5 - 2-3 4-8
(jam) 4,5
6% D-70: 6,0 - 8,0
Ggn. pembekuan  Apabila volume
Kontraindikasi >1500 mL (dewasa)
DIC >30 mL/Kg/hr (anak)

*hemacel, gelafundin
**hydroxyl ethyl starch
Kunci Keberhasilan TX DBD

• Ketepatan volume replacement

– Memulai dan mengakhiri cairan
– Mengatasi kelebihan cairan
• Koreksi kelainan metabolik
Tatalaksana : O2 2-4 L/menit
Larutan isotonis 20 mL/kgBB/jam
Bolus dalam 30 menit
DBD SYOK
Ya Evaluasi 30 menit, syok telah teratasi? Tidak

Lanjutkan cairan
Tetesan sesuaikan
koloid
Koreksi asidosis
Evaluasi ketat Evaluasi 1 jam

Teratasi Tidak teratasi

Klinis stabil
Ht
Stop cairan tidak >48 jam
Setelah syok teratasi turun naik

transfusi koloid

Inotropik Tidak ada perbaikan

 Pengobatan Asidosis & Hipoksia
• Koreksi Asidosis
– Koreksi asidosis diberikan bersamaan dengan
pengobatan syok
– DBD derajat III : diatasi dengan ringer laktat pada
resusitasi syok
– DBD derajat IV : perlu tambahan bikarbonat
• Koreksi Hipoksia
– Beri oksigen 2-4 liter/menit
 Tatalaksana Perdarahan
Apabila setelah resusitasi 2 jam (kristaloid & koloid)
syok belum teratasi

Meningkat Periksa Kadar Ht Menurun

Perembesan plasma
Perdarahan
Masih berlangsung

Koloid Transfusi darah

 Transfusi Darah
• Jenis transfusi
– WB, PRC, FFP, Trombosit
• Indikasi pemberian trombosit
– Klinis terdapat perdarahan
– Tidak diberikan TC saja, harus disertai pemberian FFP
(kadang + PRC)

Suspensi trombosit tidak pernah diberikan sebagai profilaksis

Jumlah trombosit rendah bukan indikasi
 Prognosis
Prolonged Shock – grade IV ( ttu, ttb) :

Bila tanpa tatalaksana yang memadai

• >4jam
– Hepatic Failure – prognosis 50% survival
– + Renal failure – prognosis 10% survival
– + 3 organ failure – prognosis sangat jelek
• >10 jam – akan meninggal
 Kriteria Memulangkan Pasien
• Tidak demam selama 24 jam tanpa antipretik
• Tampak perbaikan klinis
• Tiga hari syok teratasi
• Nafsu makan membaik
• Jumlah trombosit cenderung meningkat
(>50.000/ul), tidak perlu ditunggu sampai
normal
• Hematokrit stabil
• Tidak dijumpai distres pernafasan
(disebabkan oleh efusi pleura atau asidosis)
 Kesalahan yang Sering Dilakukan
• Tidak melakukan monitoring ivfd dengan
teliti sehingga terjadi :
– Overhydration:
• Pleural effusion
• Respiratory distress
• Ivfd tidak terkontrol menyebabkan prolonged
volume replacement (plasma leakage
occurred within 24-48 hours) :
• Lung edema
• Heart failure
 Kesalahan yang Sering Dilakukan
• Kegagalan mendeteksi adanya acidosis
– Periksa gas darah pada DBD berat
• Kegagalan mendeteksi adanya perdarahan
– Penurunan Hb dan Ht sekaligus secara nyata
• Memberikan transfusi trombosit bila kadar
trombosit rendah dengan maksud mencegah
perdarahan
– Transfusi darah hanya diberikan bila ada
perdarahan massive
 Tips : Pengobatan DBD
(Take Home Message)
• Perjalanan penyakit DBD sulit diramalkan,
maka diperlukan monitor berkala
• Hindarkan keterlambatan / kesalahan Dx
• Waspada tanda-tanda kegawatan
• Apabila hasil pengobatan tidak memuaskan
– Perbaiki oksigenasi & gangguan asam basa &
elektrolit
– Atasi perdarahan
• Pemberian obat atas indikasi
Terimakasih