LEMBAR CHEK LIST PENGAJUAN PERSYARATAN

RE-REGISTRASI STR
NO PERSYARATAN JUMLAH ADA TIDAK KETERANGAN
1. Fotocopy KTP 2 lbr
2. Fotocopy KTA 2 lbr
3. Foto copy ijazah pendidikan pendidikan terakhir 2 lbr
legalisir asli
4. Fotocopy STR lama 2 lbr
5. Surat keterangan sehat dari Dokter yang telah 1 lbr
memiliki SIP
6. Bukti asli dan fotocopy setoran tunai PNPB (lembar 3 lbr
warna kuning) atas nama pengusul sendiri yang
ditujukan ke Bank BRI sebesar Rp.100.000,- (seratus
ribu rupiah) yang ditujukan kepada BPn182 Pusat
Peningkatan Mutu SDM Kes dengan nomor rekening
0139.01.001868.30.7
7. Bukti transfer dan fotocopy ditujukan ke Bank BRI 3 lbr
sebesar Rp.25.000,- (dua puluh lima ribu rupiah) ke
rekening DPD PPNI Kota Bekasi a.n. Hj.Eko
Yulianingsih, dengan nomor 157801003417503
8. Pas foto ukuran 4x6 dengan latar belakang berwarna 3 lbr
merah
9. Formulir pengajuan verifikasi 1 berkas

DPD PPNI KOTA BEKASI

 FORMULIR PERMOHONAN VERIFIKASI

Perihal : Permohonan Verifikasi SKP

Kepada Yth.
Ketua DPD Kabupaten/Kota………………..

Dengan Hormat,
Yang bertandatangandi bawah ini,
Nama lengkap termasuk ( termasuk gelar) : ……………………………………………… L / P
Tempat & Tanggal lahir : ……………………………………………....
Alamat : ………………………………………………
No. NIRA PPNI : ……………………………………………....
Pendidikan Terakhir : ……………………………………………....
Nama Perguruan Tinggi : ………………………………………………
Lulus Tahun : ………………………………………………
Tempat Bekerja : ………………………………………………
No.STR : ………………………………………………
Tanggal Berakhir STR : ……………………………………………....
No. Telepon : ………………………………………………
Dengan ini mengajukan pemohonan Verifikasi SKP dari Tim Verifikasi DPD PPNI Kabupaten/Kota Bekasi
untuk mendapatkan Rekomendasi PPNI sebagai salah satu persyaratan memperpanjang masa berlaku STR.

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

1. Foto copy KTP
2. Foto copy KTA PPNI
3. Foto copy STR lama
4. Pas foto ukuran 4x6 cm dengan latar belakang berwarna merah 3 lembar
5. Porto polio bukti perolehan SKP
6. Bukti transfer Rp.25.000,-(dua puluh lima ribu rupiah ) ke rekening DPD PPNI Kota Bekasi A.n. Hj.
Yulianingsih , Bank BRI dengan No. rekening 157801003417503

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian bapak/ibu saya ucapkan terimakasih.

Bekasi, ………………….
Pemohon,

( ……………………)

DPD PPNI KOTA BEKASI

 Lampiran 1
LAPORAN EVALUASI DIRI
A. Data Diri
 Nama lengkap : ……………………………………………… L / P
 Tempat & Tanggal lahir : ……………………………………………....
 No. NIRA PPNI : ……………………………………………....
 No.STR : ………………………………………………
 Tanggal/Bulan/Tahun STR : ………………………………………………
 Alamat Rumah : ………………………………………………
 No. Telepon : ………………………………………………
 Nama & Alamat Tempat kerja: ………………………………………………
……………………………………………...............................................................
…………………………………………………………………………………………
 No. Telepon/Fax tempat kerja: ………………………………………………

B. Data Kegiatan Praktik Profesional

Tahun
No. Komponen Berkas Pendukung
…… …… …… ……. …….
1. Pengalaman Kerja mengelola Salinan Surat Keterangan atasan
pasien berwenang
2. Pengalaman sebagai Dose Salinan surat keterangan sebagai
Pembimbing Klinik Pembimbing Klinik dari pimpinan
institusi
3. Pengalaman sebagai Pengelola Salinan Surat Keterangan atasan yang
Pelayanan keperawatan berwenang
(Kepala Bidang Keperawatan,
Ketua Tim, Supervisor, Kepala
Puskesmas, Ketua Komite
Keperawatan)
4. Pengalaman sebagai praktisi SIPP
praktik mandiri keperawatan

Catatan :
1. Tuliskan Tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan
ada berkas pendukungnya.

DPD PPNI KOTA BEKASI

 C. Data Kegiatan Ilmiah
Peran Tahun
No. Komponen Berkas Pendukung serta
sebagai * …… …… …… ……. …….
1. Seminar/ 1.
Temu 2.
Ilmiah 3.
4.
5.
6.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20
2. Workshop/ 1.
Lokakarya 2.
3.
4.
5.
3. Pelatihan 1.
2.
3.
4.
5

Catatan :
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan ada
berkas pendukungnya
3. Tuliskan nama kegiatan ilmiah dan no.sertifikat pada kolom berkas pendukung

DPD PPNI KOTA BEKASI

 D. Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan
Tahun
No. Komponen Berkas Pendukung
…… …… …… ……. …….
1. Meneliti 1. Laporan penelitian yang
(pengembangan pelayanan atau ditandatangani atasan
penyelesaian masalah di …………………………………..
pelayanan)
2. Publikasi

1. Jurnal Internasional 1. Salinan manuskrip jurnal

international …………………….
2. Salinan cover jurnal internasional
…………………….
2. Jurnal Nasional terakreditasi 1. Salinan manuskrip jurnal nasional
terakreditasi …………………….
2. Salinan cover jurnal nasional
terakreditasi …………………….
3. Jurnal nasional tidak 1. Salinan manuskrip jurnal nasional
terakreditasi tidak terakreditasi ……………….
2. Salinan cover jurnal nasional
terakreditasi …………………….
3. Buku
1. Menulis Buku 1. Salinan Cover Buku ………...........
2. Salinan isi buku ………………….
2. Menterjemahkan buku 1. Salinan Cover Buku ………...........
2. Salinan isi buku ………………….
3. Menyunting Buku 1. Salinan Cover Buku ………...........
2. Salinan isi buku ………………….
4. Persentasi oral 1. Salinan cover prosiding seminar
2. Salinan Judul seminar
3. Salinan abstrak/manuskrip seminar

Catatan :
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan ada berkas
pendukungnya
3. Tuliskan nama pengembangan ilmu pengetahuan pada kolom berkas pendukung

DPD PPNI KOTA BEKASI

 E. Data Pengabdian Masyarakat
Tahun
No. Komponen Berkas Pendukung
…… …… …… ……. …….
1. Kegiatan social 1. Salinan surat keputusan / surat
masyarakat, memberikan tugas ……………………………..
penyuluhan 2. Salinan Laporan kegiatan yang
disyahkan penanggung jawab
2. Penanggulangan Bencana 1. Salinan surat keputusan / surat
tugas ……………………………..
2. Salinan Laporan kegiatan yang
disyahkan penanggung jawab
3. Pokja Keprofesian 1. Salinan surat keputusan / surat
tugas ……………………………..
2. Salinan Laporan kegiatan yang
disyahkan penanggung jawab
4. Bekerja di DTPK 1. Salinan surat keputusan atau surat
tugas dari atasan

Khusus untuk sebagai pengurus PPNI sesuai tingkatannya (DPP PPNI, DPW PPNI Provinsi, DPD PPNI
Kab/Kota, DPK PPNI, DPLN PPNI, Ikatan dan Himpunan) dalam satu periode kepengurusan.

Berkas pendukung :
1. Salinan surat keputusan sebagai pengurus (dalam satu periode)
2. Salinan surat tugas mengikuti kegiatan rapat kerja/MUNAS/MUSWIL/MUSDA/Kongres yang
diselenggarakan oleh PPNI atas Badan Kelengkapan PPNI

Mengetahui, Pemohon,
Verifikator DPD PPNI Kota Bekasi DPK PPNI/Individu Perawat *)

( …………………………………..) ( …………………………………..)
NIRA : NIRA :

*) Coret yang tidak perlu

DPD PPNI KOTA BEKASI

 PENILAIAN VERIFIKATOR
(Di isi oleh verifikator)

1. Data Kegiatan Ilmiah

Petunjuk pengisian :
a. Cek berkas, mulai mengisi pada kolom di bawah ini
b. Kolom tahun isi tahun berkas penilaian
c. Isi masing-masing di kolom tahun sesuai dengan komponen dan criteria penilaian berkas pendukung,
Penilaiannya adalah :
1) Apabila criteria penilaian berkas pendukung ada diberi nilai 1, dan
2) Jika tidak ada diberi nilai 0
d. Jumlahkan keseluruhan ke bawah pada total nilai paling bawah tentang total nilai praktik keperawata
profesional

Tahun Total
No. Komponen Berkas Pendukung Bobot Tahun
Maksimal x
…… …… …… …… …… per tahun Bobot
1. Pengalaman Kerja Salinan Surat Keterangan 1
mengelola pasien atasan berwenang
2. Pengalaman sebagai Dosen Salinan surat keterangan 1
Pembimbing Klinik sebagai Pembimbing Klinik
dari pimpinan institusi
3. Pengalaman sebagai Salinan Surat Keterangan 1
Pengelola Pelayanan atasan yang berwenang
keperawatan
(Kepala Bidang
Keperawatan, Ketua Tim,
Supervisor, Kepala
Puskesmas, Ketua Komite
Keperawatan)
4. Pengalaman sebagai SIPP 1
praktisi praktik mandiri
keperawatan
TOTAL NILAI PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL

DPD PPNI KOTA BEKASI

 2. Data Kegiatan Ilmiah
Petunjuk pengisian :
a. Cek berkas, mulai mengisi pada kolom di bawah ini
b. Kolom tahun isi tahun berkas penilaian
c. Isi masing-masing di kolom tahun sesuai dengan komponen dan criteria penilaian berkas
pendukung. Penilaiannya adalah :
1) Apabila criteria penilaian berkas pendukung ada diberi nilai sesuai pedoman pendidikan
keperawatan berkelanjutan (PKB), dan
2) Jika tidak ada diberi nilai 0
d. Jumlahkan keseluruhan ke kanan perolehan nilai masing-masing komponen, isi pada nilai total
e. Jumlahkan keseluruhan ke bawah pada total nilai paling bawah tentang total nilai kegiatan ilmiah

No. Kegiatan Item Peruntukan Kriteria Tahun

Pemberian penilaian Total
SKP berkas Nilai
pendukung …… …… …… …… ……
1. Seminar/ 1. Lokal/ Peserta Salinan
Temu Nasional Narasumber/ Sertifikat
Ilmiah Fasilitator Bernomorkan
Moderator PPNI
Panitia
2. International Peserta Salinan
Narasumber/ Sertifikat
Fasilitator Bernomorkan
Moderator PPNI
Panitia
2. Workshop/ 1. Lokal/ Peserta Salinan
Lokakarya Nasional Narasumber/ Sertifikat
Fasilitator Bernomorkan
Moderator PPNI
Panitia
2. Internasional Peserta Salinan
Narasumber/ Sertifikat
Fasilitator Bernomorkan
Moderator PPNI
Panitia
3. Pelatihan 1. Lokal/ Peserta Salinan
Nasional Narasumber/ Sertifikat

DPD PPNI KOTA BEKASI

 Fasilitator Bernomorkan
Moderator PPNI
Panitia
2. Internasional Peserta Salinan
Narasumber/ Sertifikat
Fasilitator Bernomorkan
Moderator PPNI
Panitia
TOTAL NILAI KEGIATAN ILMIAH

3. Pengembangan ilmu pengetahuan

Petunjuk pengisian :
a. Periksa berkas, mulai mengisi pada kolom dibawah ini
b. Kolom tahun isi tahun berkas penilaian
c. Isi masing-masing dikolom tahun sesuai dengan komponen dan criteria penilaian berkas
pendukung. Penilaiannya adalah :
1) Apabila criteria penilaian berkas pendukung ada diberi nilai sesuai pedoman pendidikan
keperawatan berkelanjutan (PKB), dan
2) Jika tidak ada diberi 0
d. Jumlahkan keseluruhan ke kanan perolehan nilai masing-masing komponen, isi pada nilai total
e. Jumlahkan keseluruhan ke bawah pada total nilai paling bawah tentang total nilai pengembangan
ilmu pengetahuan

Peruntukan Tahun Totsl

No. Komponen Berkas Pendukung Pemberian Nilain
SKP …… …… …… ……. …….
1. Meneliti 1. Laporan penelitian Peneliti
(pengembangan yang ditandatangani Utama
pelayanan atau atasan
Anggota
penyelesaian ……………………
masalah di ……
pelayanan)
2. Publikasi

1. Jurnal 1. Salinan manuskrip Penulis

Internasional jurnal international Utama
…………………….
2. Salinan cover jurnal Penulis
internasional Anggota
…………………….

DPD PPNI KOTA BEKASI

 2. Jurnal Nasional 1. Salinan manuskrip Penulis
terakreditasi jurnal nasional Utama
terakreditasi
2. Salinan cover jurnal Penulis
nasional Anggota
terakreditasi
…………………….
e. Jurnal nasional 1. Salinan manuskrip Penulis
tidak jurnal nasional tidak Utama
terakreditasi terakreditasi
……………….
2. Salinan cover jurnal Penulis
nasional Anggota
terakreditasi
…………………….
3. Buku
4. Menulis Buku 1. Salinan Cover Buku Nasional
………...........
5. Salinan isi buku Internasional
………………….
2. Menterjemahka 1. Salinan Cover Buku Nasional
n buku ………...........
2. Salinan isi buku Internasional
………………….
3. Menyunting 1. Salinan Cover Buku Nasional
Buku ………...........
2. Salinan isi buku Internasional
………………….
4. Persentasi oral 1. Salinan cover Nasional
prosiding seminar
2. Salinan Judul Internasional
seminar
6. Salinan
abstrak/manuskrip
seminar
TOTAL NILAI PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN

DPD PPNI KOTA BEKASI

 4. Pengabdian Masyarakat
Petunjuk pengisian :
a. Periksa berkas, mulai mengisi pada kolom dibawah ini
b. Kolom tahun isi tahun berkas penilaian
c. Isi masing-masing dikolom tahun sesuai dengan komponen dan criteria penilaian berkas
pendukung. Penilaiannya adalah :
1) Apabila criteria penilaian berkas pendukung ada diberi nilai sesuai pedoman pendidikan
keperawatan berkelanjutan (PKB), dan
2) Jika tidak ada diberi 0
d. Jumlahkan keseluruhan ke kanan perolehan nilai masing-masing komponen, isi pada nilai total
e. Jumlahkan keseluruhan ke bawah pada total nilai paling bawah tentang total nilai Pengabdian
Masyarakat

Tahun
No. Komponen Berkas Pendukung Pemberian Total
SKP …… …… …… ……. ……. Nilai

1. Kegiatan social 1. Salinan surat Ketua

masyarakat, keputusan / surat tugas
memberikan ……………………
penyuluhan 2. Salinan Laporan Anggota/
kegiatan yang pelaksana
disyahkan penanggung
jawab
2. Penanggulangan 1. Salinan surat Ketua
Bencana keputusan / surat tugas
……………………
2. Salinan Laporan Anggota/
kegiatan yang pelaksana
disyahkan penanggung
jawab
3. Pokja Keprofesian 1. Salinan surat Ketua
keputusan / surat tugas
……………………
2. Salinan Laporan Anggota
kegiatan yang /pelaksana
disyahkan penanggung
jawab
4. Daerah Terpencil 1. Salinan surat individu
Perbatasan Kepualuan keputusan atau surat
(DTPK) tugas dari atasan

DPD PPNI KOTA BEKASI

5. Sebagai pengurus PPNI 1. Salinan Surat Pengurus Inti
sesuai tingkatannya Keputusan sebagai
(DPP PPNI, DPW PPNI pengurus (dalam satu Pengurus
Provinsi, DPD PPNI periode kepengurusan) Bidang
Kab/Kota, DPK PPNI, 2. Salinan surat tugas
DPLN PPNI, Ikatan dan mengikuti rapat kerja/
Himpunan) dalam satu MUNAS/ MUSWIL/ Anggota
periode kepengurusan MUSDA/ Kongres pengurus
yang diselenggarakan
oleh PPNI atau Badan
Kelengkapan PPNI
TOTAL NIALI PENGABDIAN MASYARAKAT

Rekapitulasi Penilaian Verifikator

Total Nilai
No. Item diperoleh Keterangan
1. Kegiatan Praktik Professional Keperawatan
2. Kegiatan Ilmiah
3. Pengembangan Ilmu Pengetahuan
4. Pengabdian Masyarakat

Bekasi, ……………………..20…..
Verifikator,

(…………………………..)
NIRA : ………………….

Catatan :
Di bubuhi stempel PPNI DPD Setempat

DPD PPNI KOTA BEKASI

DPD PPNI KOTA BEKASI REKAPUTULASI NILAI SKP
Jl. Pramuka No.55 Bekasi Periode: TH…… s/d ………..
Nama :

NIRA :
Tempat/Tgl Lahir :
No.STR lama & :
masa berlaku

NO JENIS KEGIATAN NILAI SKP KET

1 Pelayanan Profesional

2 Pendidikan berkelanjutan

3 Pengembangan Ilmu Pengetahuan

4 Pengabdian Masyarakat

Jumlah Nilai SKP

Perawat yang bersangkutan Verifikator Bekasi,………….. 20

Mengetahui
DPD PPNI kota Bekasi
Ketua

(……………..…………..) (……………..…………..) (……………..…………….)

NIRA: …………………. NIRA: …………………. NIRA: ………………….

(………………………..)

(………………………..) (………………………..) NIRA:………………….

NIRA: ………………… NIRA:………………….

DPD PPNI KOTA BEKASI