Ketapang, ……………………..

Kepada
Yth. Bupati Ketapang
di –
KETAPANG

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Nomor Induk Kependudukan :
Tempat Lahir
Kabupaten :
Kecamatan :
Desa :
Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Agama :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Nomor Telepon/HP :
Dengan ini mengajukan lamaran untuk dapat diangkat menjadi Calon Pegawai
Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Kabupaten Ketapang pada:
Nama Jabatan :
Kualifikasi Pendidikan :
Unit Kerja Penempatan :
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan persyaratan
sebagai berikut :
1. Fotokopi Ijazah yang telah dilegalisir;
2. Fotokopi Transkrip Nilai Akademik yang telah dilegalisir;
3. Pas photo warna berlatar belakang merah ukuran 3 x 4 sebanyak 1 lembar;
4. Surat Pernyataan tidak pernah dihukum penjara, dan lain-lain yang
ditandatangani di atas materai Rp.6.000,-
5. Surat Pernyataan tidak mengajukan pindah tugas sebelum meiliki masa
kerja 10 (sepuluh) tahun yang ditandatangani diatas materai Rp.6.000,-
6. Fotokopi KTP dan KK yang telah dilegalisir;
7. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang telah dilegalisir (bagi pelamar
tenaga kesehatan);
8. Fotokopi Ijazah Ners yang telah dilegalisir (bagi pelamar berijazah Sarjana
Keperawatan);
9. Fotokopi sertifikat pendidik yang telah dilegalisir (bagi pelamar tenaga
pendidik yang memiliki);
10. Printout tanda bukti pendaftaran online.
Demikian lamaran ini saya sampaikan sebagai bahan pertimbangan dan atas
perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,
Materai
Rp. 6.000,-
Nama Jelas
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………….....................……………………………….
Tempat, Tgl. Lahir : ……………….....................……………………………….
Pendidikan : ……………….....................……………………………….
Agama : ……………….....................……………………………….
Alamat : ……………….....................……………………………….
……………….....................……………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu
tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri, atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri;
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan Pemerintah; dan
5. Tidak menjadi anggota dan atau pengurus partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan

sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Ketapang, …………………………….

Yang membuat Pernyataan,

Materai
Rp. 6.000,-

…………………………….
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………….
Tempat, Tgl. Lahir : ……………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………….
Pendidikan : ……………………………………………….
Agama : ……………………………………………….
Alamat : ……………………………………………….
……………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa saya setelah diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri
Sipil bersedia dan sanggup ditempatkan diseluruh wilayah Kab. Ketapang atau
daerah lain yang ditentukan oleh Pemerintah serta tidak mengajukan pindah dalam
kurun waktu 10 (sepuluh) tahun.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan sesungguhnya, dan
saya bersedia diberhentikan sebagai CPNS dan atau merenima segala tindakan
yang diambil oleh Pemerintah apabila dikemudian hari saya mengingkari pernyataan
ini.

Ketapang, ………………………….

Yang membuat Pernyataan,

Materai
Rp. 6.000,-

…………………………….