FORM KELENGKAPAN BERKAS TUGAS MATA KULIAH PKM PGSM

Kode Nama Mata Kuliah : PBIS4304

Nama Mahasiswa : Putih Kelana

Mata Pelajaran Yang Diajarkan : Bahasa Inggris

UPBJJ : Bengkulu

Kelengkapan
Jumlah yang
NO JENIS BERKAS Target
dikumpilkan
mahasiswa
1. RPP 8 8
2. Lembar Refleksi 10 10
3. Instrument Penilaian APKG 1 10 10
4. Instrument Penilaian APKG 2 10 10

Mengetahui, Bengkulu, 2 April 2019

Kepala Sekolah
Mahasiswa

Susnaini Julita, M.Pd PUTIH KELANA

NIP.19670618199512 2001 NIM. 030759112
Ket1: pada form ini beberapa UPBJJ meminta mahasiswa untuk melaksanakan dua belas kali pertemuan praktik, yang artinya harus
melengkapi 12 RPP, 12 lembar refleksi, 12 APKG1 dan 12 APKG2. Saya bersyukur karena UPBJJ saya hanya mentargetkan sepuluh
kali pertemuan. Jika teman-teman ingin mendapatkan nilai sempurna, maka semua berkas harus dilengkapi sesuai dengan target ya.
Ket2: Perhatikan form isian biodata mahasiswa jangan sampai ada yang salah, terutama kode mata kuliah. Beda jurusan beda kodenya
ya gan.
Ket3: Kolom tanda tangan kepala sekolah ditanda tangani oleh kepala sekolah tempat kita praktik mengajar. Tata letaknya jangan
sampai terbalik ya.
 Form PKM PGSM 1.a.
FORM NILAI KELENGKAPAN BERKAS TUGAS MATA KULIAH PKM
Kode Mata Kuliah : PBIS4304
UPBJJ : BENGKULU
Masa Ujian : 2019.2

Nilai Kelengkapan KET

NO
NIM NAMA Lembar Instrumen Instrumen
RP Nilai akhir kelengkapan tugas
Refleksi APKG 1 APKG 2
PUTIH (100+100+100+100+100) : 5 =
1. 030759112 100 100 100 100
KELANA 100

Mengetahui, Bengkulu, 2 April 2019

Kepala Sekolah SUPERVISOR

Susnaini Julita, M.Pd AZALIA, S.Pd

NIP.19670618199512 2001 NIM. 030759112
Ket4: Jika pada form sebelumnya, teman-teman dapat memenuhi target kelengkapan berkas, maka di form ini nilai teman-teman
adalah 100.
Ket5: Kolom tanda tangan supervisor ini ditanda tangani oleh guru pembimbing/supervisor dari sekolah tempat praktik. Biasanya
adalah guru senior mata pelajaran yang bersangkutan. Misalnya karena saya mengajarkan Bahasa Inggris maka supervisor disini
adalah guru bahasa inggris ditempat saya praktik atau yang kelasnya saat ini tengah teman-teman pinjam untuk dijadikan praktik
mengajar.
 Form PKM PGSM 1.b.
REKAPITULASI LATIHAN / PRAKTIK MATA KULIAH PKM
Kode Nama Mata kuliah : PBIS4304
UPBJJ : Bengkulu
Masa Ujian : 2019.2

SKOR
NILAI
LATIHAN 1 LATIHAN 2 RATA-
No NIM Nama LAT. KET
Praktik Praktik RATA (NL)
RP L1 RP L2
pembelajaran pembelajaran LATIHAN
Putih
1. 030759112 4,8 4,771 4,780 4,911 4,871 4,884 4,832 96,64
Kelana

Bojonegoro, 24 Maret 2016

Mengetahui,
Supervisor Kepala Sekolah

Rowin Narsih, S.Pd Drs. Ichwan, M.Pd.I

Ket6: Untuk mengisi form PKM PGSM 1.b ini nilai diambil dari dua kali pertemuan praktik. Untuk laporan saya, saya dan juga
supervisor sepakat mengambil nilai dari pertemuan ke 5 untuk L1 (Latihan pertama) dan juga pertemuan ke 10 untuk L2 (Latihan
kedua).
Ket7: Untuk kolom nilai RP diambil dari hasil rekapitulasi APKG1 dan untuk kolom nilai praktik pembelajaran diambil dari hasil
rekapitulasi APKG2 pada pertemuan yang dipilih, yakni pertemuan ke lima (L1) dan ke sepuluh (L2). Untuk mengetahui cara
menghitung nilai, teman-teman bisa lihat di modul.
 Form PKM PGSM 1.c
REKAPITULASI NILAI UJIAN MATA KULIAH PKM
Kode Nama Mata kuliah : PBIS4304
UPBJJ : Malang
Masa Ujian : 2016.1

Ujian PKM pertama Ujian PKM kedua NILA

PENGUJI 1 PENGUJI 2 RATA PENGUJI 1 PENGUJI 2 RATA I
N Nam
NIM Praktik Praktik - R Praktik U1 R Praktik U - UJIA
o a R R
pembelajar U1 pembelajar U2 RATA P pembelajar P pembelajar 2 RATA N
P P
an an (RU1) an an (RU2) (NU)
Nur
01875011 4, 4,8 4, 4,8 4, 4,9 4, 4,
Kholi 4,9 4,84 4,84 5,00 4,9 4,93 97,5
3 8 6 8 2 9 6 9 9
f

Kediri, 04 Juni 2016

Mengetahui,
Penguji 1 Penguji 2 Kepala Sekolah SMAN 7 Kediri

Ana Dwi Sulistyowati, S.Pd Muhibbuddin, S.Ag, M.Pd.I Drs. H. Sony Tataq Setya, M.Pd

Ket8: Form PKM PGSM 1.c ini diisi sesuai hasil ujian praktik yang diawasi langsung oleh pembimbing dari UPBJJ. Ujian
dilaksanakan dua kali, sehingga teman-teman harus menyiapkan dua RPP untuk ujian.
Ket9: Penguji tersebut merupakan guru bahasa Inggris sekolah tempat teman-teman melaksanakan ujian PKM. Biasanya penguji 1
merupakan guru mata pelajaran yang berkaitan dan penguji 2 merupakan waka kurikulum atau bisa siapa saja yang ahli dalam bidang
yang bersangkutan. Sedangkan tanda tangan kepala sekolah tersebut di tanda tangani oleh kepala sekolah tempat ujian dilaksanakan.
Beberapa UPBJJ mungkin membolehkan praktik dan ujian dilaksanakan disekolah yang sama. Seperti yang saya sampaikan
sebelumnya bahwa setiap UPBJJ memiliki prosedur yang berbeda-beda.
Ket10: Untuk mengetahui tata cara mengisi form PKM PGSM 1.c ini teman-teman bisa melihat panduan lengkapnya di modul.
Karena punya saya yang asli sudah raib alias hilang maka yang saya upload ini hanya sekedar contoh.

Form PKM PGSM. 2.

 REKAPITULASI NILAI PEMBELAJARAN MATA KULIAH PKM
Kode Mata Kuliah : PBIS4304
UPBJJ : Malang
Masa Ujian : 2016.1

Nilai pembimbing (30%)

Nilai
Nilai
NO Mata Nilai Nilai latihan/praktik Nilai akhir
NIM NAMA ujian KET
Pelajaran kelengkapan Partisipasi dengan pembelajaran
(40%)
tugas (5%) (5%) supervisor
(20%)
Bahasa
1. 018750113 Nur Kholif 100 100 96,64 92,72 94,88
Inggris

Kediri, 02 Juni 2016

Mengetahui,
Penguji 1 Penguji 2 Kepala Sekolah SMA N 7 Kediri

Ana Dwi Sulistyowati, S.Pd. Muhibbuddin, S.Ag, M.Pd.I Drs. H. Sony Tataq Setya, M.Pd

Nilai Akhir Pembelajaran

PKM = (5 x Nilai kelengkapan berkas tugas) + (5 x Nilai partisipasi) + (20 x Nilai latihan praktik) + (40 x Nilai Ujian)
70
= ( 5 x 100 ) + ( 5 x 100 ) + ( 20 x 96,64 ) + ( 40 x 92,72 ) = 6641,6 = 94,88
70
70

Ket11: Untuk form PKM PGSM 2 ini teman-teman bisa mengisi sendiri menyesuaikan hasil rekapitulasi dari form-form yang
sebelumnnya, yakni nilai kelengkapan tugas diambil dari hasil form 1.a. Nilai partisipasi sudah barang tentu 100 karena anda semua
rajin mengikuti tutorial. Nilai latihan/praktik diambil dari hasil form 1.b. Nilai ujian diambil dari hasil rekapitulasi form 1.c. untuk
perhitungan lebih jelasnya bisa membaca modul PKM.
Ket12: Kolom tanda tangan diisi oleh penguji maupun kepala sekolah tempat pelaksanaan ujian.
 Form PKM PGSM. 3.
REKAPITULASI NILAI LAPORAN PKM
Kode Mata Kuliah : PBIS4304
UPBJJ : Malang
Masa Ujian : 2016.1

Skor
Temuan
NO Keontetikan/
NIM NAMA Pendahuluan dalam Kesimpulan NL KET
keaslian
(Skor Max pembelajaran (Skor Max Total
(Skor Max
8) (Skor Max 14)
15)
13)

1. 018750113 Nur Kholif 8 11 14 15 48 96

Bojonegoro, 24 Mei 2016

Mengetahui,
Supervisor Koordinator PKM/UPBJJ

Rowin Narsih, S.Pd

Ket13: Form PKM PGSM 3 ini merupakan hasil penilaian laporan tertulis kita. Untuk pemanduan pengisiannya bisa teman-teman
lihat di modul PKM.
Ket14: Untuk kolom tanda tangan, ditanda tangani oleh supervisor atau pembimbing praktik kita atau guru mata pelajaran
bersangkutan dari sekolah tempat kita melaksanakan praktik PKM. Kemudian yang terakhir tanda tangan koordinator PKM UPBJJ
dalam hal ini adalah dosen pembimbing kita.
 REKAPITULASI NILAI MATA KULIAH PKM
Kode Mata Kuliah : PBIS4304
UPBJJ : Malang
Masa Ujian : 2016.1

REKAPITULASI
NO REKAPITULASI
NIM NAMA NILAI KET
NILAI LAPORAN
PEMBELAJARAN

1. 018750113 Nur Kholif 94,88 96

Ket14: form ini memang tidak tercantum dalam modul PKM. Namun Form ini dibuat untuk memudahkan pihak-pihak yang
berkepentingan untuk meng-input nilai kita nantinya. Dan form ini diletakkan dihalaman paling terakhir. Untuk penyususnan
halamannya silahkan berdiskusi dengan dosen pembimbing.

Lampiran 1
REKOMENDASI UJIAN PRAKTIK PKM
Nama Mahasiswa/NIM : Nur Kholif/018750113

Rencana Pembelajaran
Validasi
RP didiskusikan bersama Pelaksanaan Ujian Praktik
Kelengkap Penyerahan RP ke Penguji Rekomendasi**)
Penguji
an
N paraf Paraf
Persyaratan
o Tangga Tempa Paraf
Ujian Tangg Penguji 1 Penguji 1 Penguji 1
Praktik Penguj Tangg Penguj Penguji l t Kepala
al (Superviso (Superviso (Superviso
PKM*) i2 al i2 2 diajuka diajuka Sekola
r) r) r)
n n h
Diparaf
Diparaf Diparaf
Diparaf oleh Diparaf oleh oleh
Penguji 1
oleh
Penguji 1
oleh 31 SMAN kepala
05 Mei Penguji 2 02 Mei Penguji 2 Lengka
Ya tempat
tempat
tempat
tempat Lengkap Maret 7 sekolah
2016 pelaksanaan 2016 pelaksanaan p tempat
ujian
pelaksana
ujian
pelaksana 2016 Kediri pelaksana
an ujian an ujian
an ujian
UPBJJ : Malang

Bojonegoro, 24 Maret 2016

Supervisor Kepala Sekolah,

Rowin Narsih, S.Pd Drs. Ichwan, M.Pd.I