Anda di halaman 1dari 9

1 1.

Tanggal : 8 April 2019, bedah


2. Data Dasar Pasien :
Ny. S; 70 th; 153; 46
3. Diagnosis :
Benign lipomatous neoplasm
4. Tindakan Medis
Memasang infus
5. Isi Data Penatalaksanaan
Dx : Tumor regio colli sinistra
Tx :
Pasien pro biopsi insisi
Inf. RL 20 tpm
Inj. Cepraz 1 gr profilaksis
Cek DL, CT, BT, HbsAg, GDP
Konsul anestesi
6. Isi Data Ringkasan Penyakit
Pasien dokter spesialis bedah datang dengan tumor regio colli sinistra pro
insisi biopsi.

RPD : HT (-), Riw. Penyakit Jantung (-), DM (-)

KU : sedang, CM
TD : 120/80 HR : 86 T: 36,7 RR 20

Px. Fisik:
Kepala : mesocephal
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Hidung : deformitas (-)
Mulut : dalam batas normal
Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thoraks : bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (-)
Jantung : S1>S2, regular, bising (-)
Pulmo : SDV (+/+), RBK (-/-)
Abdomen : supel, BU (+), timpani, nyeri tekan (-)
Hepar lien : tak teraba
Ekstremitas atas : oedem (-/-)
Ekstremitas bawah : oedem (-/-)

EKG : normosinus

Dx : Tumor regio colli sinistra


2 7. Tanggal : 8 April 2019, bedah
8. Data Dasar Pasien :
Tn. S; 70 th; 160 cm; 60 kg
9. Diagnosis :
Hyperplasia of prostate
10. Tindakan Medis
Memasang infus
11. Isi Data Penatalaksanaan
Pasien Pro TURP
Inf. RL 20 tpm
Inj. Cepraz 1 gr profilaksis
Cek DL, CT, BT, HbsAg, GDP
Konsul anestesi
12. Isi Data Ringkasan Penyakit
Pasien dokter spesialis urologi datang dengan BPH pro TURP. Pasien
datang dengan keluhan buang air kecil tidak lancar sejak 4 minggu yang
lalu. BAK terasa tidak lampias dan menetes. 5 hari sebelum masuk rumah
sakit pasien sudah diperiksakan di dokter dan dilakukan pemasangan
kateter.

RPD : HT (-), Riw. Penyakit Jantung (-), DM (-)

KU : sedang, CM
TD : 120/80 HR : 86 T: 36,7 RR 20

Px. Fisik:
Kepala : mesocephal
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Hidung : deformitas (-)
Mulut : dalam batas normal
Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thoraks : bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (-)
Jantung : S1>S2, regular, bising (-)
Pulmo : SDV (+/+), RBK (-/-)
Abdomen : supel, BU (+), timpani, nyeri tekan (-)
Hepar lien : tak teraba
Ekstremitas atas : oedem (-/-)
Ekstremitas bawah : oedem (-/-)

EKG : normosinus

Dx : BPH
3 13. Tanggal : 8 April 2019, bedah
14. Data Dasar Pasien :
Tn. S; 55 th; 160 cm; 60 kg
15. Diagnosis :
Ulcer of lower limb
16. Tindakan Medis
Memasang infus
17. Isi Data Penatalaksanaan
Pasien Pro Debridemen
Inf. RL 20 tpm
Inj. Cepraz 1 gr profilaksis
Cek DL, CT, BT, HbsAg, GDP
Konsul anestesi
18. Isi Data Ringkasan Penyakit
Pasien dokter spesialis bedah datang dengan ulkus DM pedis (D) pro
debridemen. Pasien datang dengan keluhan ada luka di kaki kiri sejak 2
bulan yang lalu.
RPD : HT (-), Riw. Penyakit Jantung (-), DM (+)

KU : sedang, CM
TD : 120/80 HR : 80 T: 36,7 RR 20

Px. Fisik:
Kepala : mesocephal
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Hidung : deformitas (-)
Mulut : dalam batas normal
Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thoraks : bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (-)
Jantung : S1>S2, regular, bising (-)
Pulmo : SDV (+/+), RBK (-/-)
Abdomen : supel, BU (+), timpani, nyeri tekan (-)
Hepar lien : tak teraba
Ekstremitas atas : oedem (-/-)
Ekstremitas bawah : oedem (-/-)

EKG : normosinus

19. Dx : Ulkus DM Pedis (D)


4 20. Tanggal : 8 April 2019, bedah
21. Data Dasar Pasien :
Nn. R; 24 th; 156 cm; 50 kg
22. Diagnosis :
FAM (s) Multiple
Benign neoplasm of breast
23. Tindakan Medis
Memasang infus
24. Isi Data Penatalaksanaan
Pasien Pro eksisi biopsi
Inf. RL 20 tpm
Inj. Cepraz 1 gr profilaksis
Cek DL, CT, BT, HbsAg, GDP
Konsul anestesi
25. Isi Data Ringkasan Penyakit
Pasien dokter spesialis bedah datang dengan FAM (S) multiple pro eksisi
biopsi. Pasien mengeluhkan ada benjolan di payudara sejak sebulan yang
lalu, nyeri (-).

RPD : HT (-), Riw. Penyakit Jantung (-), DM (-)

KU : sedang, CM
TD : 120/80 HR : 80 T: 36,7 RR 20

Px. Fisik:
Kepala : mesocephal
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Hidung : deformitas (-)
Mulut : dalam batas normal
Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thoraks : bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (-)
Jantung : S1>S2, regular, bising (-)
Pulmo : SDV (+/+), RBK (-/-)
Abdomen : supel, BU (+), timpani, nyeri tekan (-)
Hepar lien : tak teraba
Ekstremitas atas : oedem (-/-)
Ekstremitas bawah : oedem (-/-)

EKG : normosinus

26. Dx : FAM (S) Multiple


5 27. Tanggal : 8 April 2019, bedah
28. Data Dasar Pasien :
Tn. S; 44 th; 160 cm; 65 kg
29. Diagnosis :
HIL S
Inguinal hernia
30. Tindakan Medis
Memasang infus
31. Isi Data Penatalaksanaan
Pasien Pro herniotomi
Inf. RL 20 tpm
Inj. Cepraz 1 gr profilaksis
Cek DL, CT, BT, HbsAg, GDP
Konsul anestesi
32. Isi Data Ringkasan Penyakit
Pasien dokter spesialis bedah datang dengan HIL (S) pro herniotomi .
Pasien mengeluhkan ada benjolan di skrotum saat mengejan.

RPD : HT (-), Riw. Penyakit Jantung (-), DM (-)

KU : sedang, CM
TD : 120/80 HR : 80 T: 36,7 RR 20

Px. Fisik:
Kepala : mesocephal
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Hidung : deformitas (-)
Mulut : dalam batas normal
Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thoraks : bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (-)
Jantung : S1>S2, regular, bising (-)
Pulmo : SDV (+/+), RBK (-/-)
Abdomen : supel, BU (+), timpani, nyeri tekan (-)
Hepar lien : tak teraba
Ekstremitas atas : oedem (-/-)
Ekstremitas bawah : oedem (-/-)
EKG : normosinus

33. Dx : HIL (S)


6 34. Tanggal : 8 April 2019, bedah
35. Data Dasar Pasien :
Tn. S; 43 th; 160 cm; 65 kg
36. Diagnosis :
Batu ureter (S)
Calculus of kidney and ureter
37. Tindakan Medis
Memasang infus
38. Isi Data Penatalaksanaan
Pasien Pro Litotripsi
Inf. RL 20 tpm
Inj. Cepraz 1 gr profilaksis
Cek DL, CT, BT, HbsAg, GDP
Konsul anestesi
39. Isi Data Ringkasan Penyakit
Pasien dokter spesialis urologi datang dengan Batu Ureter (S) pro
litotripsi.

RPD : HT (-), Riw. Penyakit Jantung (-), DM (-)

KU : sedang, CM
TD : 120/80 HR : 80 T: 36,7 RR 20

Px. Fisik:
Kepala : mesocephal
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Hidung : deformitas (-)
Mulut : dalam batas normal
Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thoraks : bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (-)
Jantung : S1>S2, regular, bising (-)
Pulmo : SDV (+/+), RBK (-/-)
Abdomen : supel, BU (+), timpani, nyeri tekan (-)
Hepar lien : tak teraba
Ekstremitas atas : oedem (-/-)
Ekstremitas bawah : oedem (-/-)

EKG : normosinus

40. Dx : Batu Ureter (S)


7. 41. Tanggal : 8 April 2019, bedah
42. Data Dasar Pasien :
Ny. K; 48 th; 157 cm; 63 kg
43. Diagnosis :
Tumor otak temporal (S)
Benign neoplasma of brain
44. Tindakan Medis
Memasang infus
45. Isi Data Penatalaksanaan
Pasien Pro Craniotomy
Inf. RL 20 tpm
Inj. Cepraz 1 gr profilaksis
Cek DL, CT, BT, HbsAg, GDP
Konsul anestesi
46. Isi Data Ringkasan Penyakit
Pasien dokter spesialis urologi datang dengan Tumor Otak Temporal (S)
Pro Craniotomy.

RPD : HT (-), Riw. Penyakit Jantung (-), DM (-)

KU : sedang, CM
TD : 120/80 HR : 80 T: 36,7 RR 20

Px. Fisik:
Kepala : mesocephal
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Hidung : deformitas (-)
Mulut : dalam batas normal
Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thoraks : bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (-)
Jantung : S1>S2, regular, bising (-)
Pulmo : SDV (+/+), RBK (-/-)
Abdomen : supel, BU (+), timpani, nyeri tekan (-)
Hepar lien : tak teraba
Ekstremitas atas : oedem (-/-)
Ekstremitas bawah : oedem (-/-)

EKG : normosinus

47. Dx : Tumor Otak Temporal (S)


8 48. Tanggal : 8 April 2019, bedah
49. Data Dasar Pasien :
Ny. Z; 35 th; 157 cm; 50 kg
50. Diagnosis :
Ca mamae (S)
Malignant neoplasma of breast
51. Tindakan Medis
Memasang infus
52. Isi Data Penatalaksanaan
Pasien Pro Mastektomi
Inf. RL 20 tpm
Inj. Cepraz 1 gr profilaksis
Cek DL, CT, BT, HbsAg, GDP
Konsul anestesi
53. Isi Data Ringkasan Penyakit
Pasien dokter spesialis bedah datang dengan Ca Mamae (S) Pro
Mastektomi.

RPD : HT (-), Riw. Penyakit Jantung (-), DM (-)

KU : sedang, CM
TD : 120/80 HR : 80 T: 36,7 RR 20

Px. Fisik:
Kepala : mesocephal
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Hidung : deformitas (-)
Mulut : dalam batas normal
Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thoraks : bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (-)
Jantung : S1>S2, regular, bising (-)
Pulmo : SDV (+/+), RBK (-/-)
Abdomen : supel, BU (+), timpani, nyeri tekan (-)
Hepar lien : tak teraba
Ekstremitas atas : oedem (-/-)
Ekstremitas bawah : oedem (-/-)

EKG : normosinus

54. Dx : Ca Mamae (S)


9 Tanggal : 10 april 2019, medik

Data Dasar Pasien :


Ny. U; 50 th; 160 cm; 60 kg

Diagnosis :
Dyspepsia

Tindakan Medis
-

Isi Data Penatalaksanaan


p.o. Sucralfat syr 3xCI
p.o. Lansoprazol caps 1x30mg
p.o vosedon 3x10 mg k/p

Isi Data Ringkasan Penyakit


Pasien datang ke poli dengan keluhan perut terasa melilit sejak 6 jam SMRS,
dirasakan hilang timbul, memberat saat makan pedas dan asam. Pasien juga
merasa mual-mual, muntah (-), demam (-), BAB BAK dbn.

RPD : Asma (-), HT (-), Riw. Penyakit Jantung (-), DM (-)

KU : tampak lemas, CM, GCS E4V5M6


TD : 120/80 HR : 88 T: 36,7 RR: 28, Sp02 : 99%

Px. Fisik:
Kepala : mesocephal
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Hidung : deformitas (-)
Mulut : dalam batas normal
Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thoraks : bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (-)
Jantung : S1>S2, regular, bising (-)
Pulmo : SDV (+/+), ekspirasi memanjang, RBK (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : supel, BU (+), timpani, nyeri tekan (+) regio epigastrium
Hepar lien : tak teraba
Ekstremitas atas : oedem (-/-)
Ekstremitas bawah : oedem (-/-)

Dx : dispepsia
10 Tanggal : 10 April 2019, medik

Data Dasar Pasien :


Ny. X; 46 th; 156 cm; 60 kg

Diagnosis :
GEA
Diarrhoea and gastroenteritis of presumed infectious

Tindakan Medis
-

Isi Data Penatalaksanaan


p.o. vosedon tab 3x 10 mg
p.o. diagit tab 3x2

Isi Data Ringkasan Penyakit


Pasien datang ke poli dengan keluhan BAB cair sejak 1 hari SMRS, sebanyak
5x berisi air dan ampas, lendir darah (-), mual (+), muntah (+) sebanyak 4 kali
berisi makanan.

RPD : Asma (-), HT (-), Riw. Penyakit Jantung (-), DM (-)

KU : tampak lemas, CM, GCS E4V5M6


TD : 120/80 HR : 88 T: 36,7 RR: 20

Px. Fisik:
Kepala : mesocephal
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Hidung : deformitas (-)
Mulut : dalam batas normal
Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thoraks : bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (-)
Jantung : S1>S2, regular, bising (-)
Pulmo : SDV (+/+), ekspirasi memanjang, RBK (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : supel, BU (+), timpani, nyeri tekan (-)
Hepar lien : tak teraba
Ekstremitas atas : oedem (-/-)
Ekstremitas bawah : oedem (-/-)

Dx : GEA