Rekap Kegiatan Tw3-18

KAB/KOTA : Pesisir Selatan

Packing and
transportation Cost for
No Keterangan Supervisi ATK specimen transportation
from HF to TCM

E-5-UE4-059 B-2-HS4-108 E-7-HE4-086

[1] [2] [3]

1 Supervisi
1. ke Pusk …….
2. ke Pusk …….

2 ATK
Bulan Jan 19 600,000
Bulan Feb 19 600,000
Bulan Mar 19 600,000

3 Packing and transportation Cost for specimen transportation from HF to TCM

A. Crosschek (Packing dan Transport)
1. Pusk Koto Mudiak
a. TW 4 25,000
b……… 25,000
 B. Transport Sputum
1,. Pusk Salido. 7 kali kirim. Bulan Nov 2018 175,000
2……. 75,000
3…… 50,000

C. Pengepakan Sputum
1. Pusk Barung Barung Berantai . Bulan November 2018. 19 Specimen 475,000
2…….
3……

4 Decentralization of DR-TB patients to satelite health facilities

1. Dari RSAM ke Pusk Manggopoh. An Hendrian. Tgl 16 Okt 2018

5 Treatment Package (Jasa Suntik)

1. An Suhendra. Pusk Tarusan. Dri Sept - Nov 2018 (57 Hari )
2. An. Adek Irwan. Pusk Koto Baru. Okt - Nov 2018. 24 Hari

- 1,800,000 825,000

Mengetahui / Menyetujui
Kabd/Kasie Kab/Kt
………………………..

………………………..
Decentralization of
DR-TB patients to Treatment Package Sub Total
satelite health (Jasa Suntik)
facilities

E-1-90E-040 E-1-90E-036
[4] [5]

600,000
600,000
600,000

-
25,000
25,000
 -
-
175,000
75,000
50,000
-
-
475,000

-
-

940,500 940,500
396,000 396,000

- 1,336,500 3,961,500

Painan, Desember 2018

Di siapkan oleh,
Wasor Kab/Kota
………………………..

………………………..
 KWITANSI

No :

Sudah terima dari : TOWARD AN INDONESIA FREE OF TUBERCULOSIS

Banyaknya Uang : Rp 150,000 rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Supervisi .

Tanggal :
Tujuan :
Kabupaten Kota :
No. Surat Tugas :

Transpor Lokal 1 hari x Rp. 150,000 = Rp.

Total

Jumlah diterima : Rp. 150,000

………………..,……………..2019
Penerima

(........................................)
 150,000

150,000

………..2019

......)
 KWITANSI

No :

Sudah terima dari : TOWARD AN INDONESIA FREE OF TUBERCULOSIS

Banyaknya Uang : Rp 400,000 rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya ATK

Bulan : ….. sd …… 2019
Kabupatenn Kota :

Lain-lain : 1 x Rp. 400,000 = Rp.

Total
Jumlah diterima : Rp. 400,000

………………..,……………..2019
Penerima

(........................................)
 400,000
400,000

………..2019

......)
 KWITANSI

No :

Sudah terima dari : TOWARD AN INDONESIA FREE OF TUBERCULOSIS

Banyaknya Uang : Rp 275,000 rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Pengepakan Spesimen Suspek TBC :

Bulan : ... s/d ... 2009
Jumlah pasien : 11
Puskesmas : …………………
Dikirim ke : …………………
No. Surat Tugas :

Biaya pengepakan spesimen : 11 pasien x Rp. 25,000 = Rp.

Total

Jumlah diterima : Rp. 275,000

………………..,……………..2019
Penerima

(........................................)
 (bila diantar [petugas)

275,000

275,000

………..2019

......)
 KWITANSI

No :

Sudah terima dari : TOWARD AN INDONESIA FREE OF TUBERCULOSIS

Banyaknya Uang : Rp 25,000 rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Pengepakan Sediaan dan Entry Data TB12 Uji Silang :
Bulan : ... s/d …... 2019
Sebanyak 1
Puskesmas : ...

Biaya Pengepakan : 1 x Rp. 25,000 = Rp.

Total
Jumlah diterima : Rp. 25,000

………………..,……………..201
Penerima

(........................................)
ang :

25,000
25,000

…………..2019

............)
 KWITANSI

No :

Sudah terima dari : TOWARD AN INDONESIA FREE OF TUBERCULOSIS

Banyaknya Uang : Rp 25,000 rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Transport Spesimen Suspek TBC :

Bulan : ... s/d ... 2009
Jumlah pasien : 1
Puskesmas : …………………
Dikirim ke : …………………
No. Surat Tugas :

Biaya pengepakan spesimen : 1 pasien x Rp. 25,000 = Rp.

Total

Jumlah diterima : Rp. 25,000

………………..,……………..2019
Penerima

(........................................)
 (bila diantar [petugas)

25,000

25,000

………..2019

......)
 KWITANSI

No :

Sudah terima dari : TOWARD AN INDONESIA FREE OF TUBERCULOSIS

Banyaknya Uang : Rp 150,000 rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Penjemputan Pasien TBC RO

Nama pasien :
Tanggal :
Dari RS TBC RO :
Ke Puskesmas :
No. Surat Tugas :

Transpor Lokal 1 days x Rp. 150,000 = Rp.

Total

Jumlah diterima : Rp. 150,000

………………..,……………..2019
Penerima

(........................................)
 150,000

150,000

………..2019

......)
 K W I TAN S I

No :

Sudah terima dari : TOWARD AN INDONESIA FREE OF TUBERCULOSIS

Banyaknya Uang : Rp 181,500 rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Jasa Suntik Pasien TBC RO :

Nama pasien :
Bulan : : ... s/d ... 2019
Sebanyak : 11
Puskesmas :
No. Surat Tugas :

Biaya jasa suntik : 11 hari x Rp. 16,500 = Rp.

Total

Jumlah diterima : Rp. 181,500

………………..,……………..2019
Penerima

(........................................)
 181,500

181,500

………..2019

......)
 KWITANSI

No :

Sudah terima dari : TOWARD AN INDONESIA FREE OF TUBERCULOSIS

Banyaknya Uang : Rp. .000,- ( ribu rupiah)

Untuk Pembayaran:

Uang Harian : Days x Rp. =

Akomodasi : Days x Rp. =
: PP x Rp. =
: PP x Rp. =
: PP x Rp. =
Transport Lokal Days x Rp. - =
Lain-lain : x Rp. =
: Days x Rp. =
Total
Potongan-Potongan
Biaya Akomodasi : Day x Rp. =
Tiket/Transport : =
Total Potongan
Jumlah diterima : Rp. -

………………..,……………..2019
Penerima

( )
 Rp. -
Rp. -
Rp. -
Rp. -
Rp. -
Rp. -
Rp. -
Rp. -
-

Rp. -
Rp. -
-

,……………..2019