OUTLINE ELEMEN PENILAIAN

POKJA 1: KMFK

No. ELEMEN PENILAIAN SASARAN

1.1 PERSYARATAN PENDIRIAN & PERIZINAN KLINIK
1.1.1 1 Analisis pendirian klinik Ka Klinik
s/d
3
4 Izin operasional Ka Klinik

1.1.2 1 Bangunan Observasi

s/d
2
3 Izin IPAL dan SPPL Observasi

1.1.3 1 Checklist standar ruang minimal dan evaluasi penggunaannya Observasi

2 Hasil evaluasi akses kenyamanan dan kemudahan Ka Klinik
3 SK Kepedulian terhadap pasien yang memerlukan bantuan khusus Ka Klinik
SPO Kepedulian terhadap pasien yang memerlukan bantuan khusus
Panduan pelayanan pasien yang memerlukan bantuan khusus

1.1.4 1 Hasil analisis kebutuhan prasarana Observasi

Data prasarana
2 Jadual pemeliharaan prasarana Ka Urdal
3 Bukti pelaksanaan monitoring pemeliharaan prasarana Ka Klinik &
Observasi
4 Monitoring fungsi prasarana Ka Klinik &
Ka Urdal
5 Dilakukan tindak lanjut pelaksanaan monitoring Ka Klinik &
Ka Urdal

1.1.5 1 Daftar inventaris peralatan medis dan non medis Observasi

alat medis
dannon
medis
2 Jadual pemeliharaan alat medis dan non medis Petugas
pemeliharaan

3 Bukti pelaksanaan monitoring Kepala Klinik

dan Petugas
pemeliharaan
4 Monitoring fungsi Petugas
pemeliharaan
5 Tindak lanjut hasil monitoring Kepala Klinik
dan Petugas
pemeliharaan
6 Daftar alat yg perlu dikalibrasi, rencana jadual kalibrasi, bukti pelaksanaan Petugas
kalibrasi pemeliharaan

7 Bukti perizinan peralatan Kepala Klinik

dan Petugas
pemeliharaan

1.2 PERSYARATAN KETENAGAAN KLINIK

1.2.1 1 SK sebagai pimpinan klinik Kepala klinik
Ijazah Ka Klinik Kepala klinik
2 SK Kompetensi Kepala Klinik Kepala klinik
3 SK Uraian Tugas Kepala klinik
4 Checklist pemenuhan kompetensi Kepala Klinik Observasi
 kesesuaian
dosir
Ijazah, sertifikat, STR, SIP, Sprin menjadi anggota Kesdam III/Siliwangi Observasi
kesesuaian
dosir

1.2.2 1 Bukti analisis kebutuhan tenaga Kepala klinik

2 SK Persyaratan kompetensi tenaga Kepala klinik
3 Bukti-bukti upaya yang dilakukan (permintaan kekurangan pegawai ke Kepala klinik
Kesdam, rencana pengembangan kompetensi)
4 SK Uraian tugas Kepala klinik
5 Surat izin tenaga medis dan tenaga keperawatan Kepala klinik

1.3 KEGIATAN PENGELOLAAN

1.3.1 1 SK pemilik tentang struktur organisasi Fasyankes
2 SK Kepala Fasyankes ttg struktur organisasi
3 SOP Komunikasi dan koordinasi Kepala dan
PJ

1.3.2 1 Uraian tugas Kepala dan masing-masing pemangku jabatan

2 Bukti Sosialisai Kepala dan
PJ
3 Bukti evaluasi Kepala dan
PJ

1.3.3 1 Bukti Kajian Kepala dan

PJ
2 Bukti tindak lanjut kajian (UANG) Kepala dan
PJ
SOP evaluasi struktur organisasi

1.3.4 1 SK Persyaratan kompetensi Kepala dan

PJ
2 Pola ketenagaan, peta kompetensi, rencana pengembangan kompetensi
3 Pola ketenagaan, peta kompetensi
4 Kelengkapan file kepegawaian
5 Bukti-bukti pelaksanaan pengembangan kompetensi Kepala dan
PJ
6 Kebijakan tentang kewajiban menindaklanjuti pelatihan yang telah diikuti, Kepala dan
Bukti evaluasi penerapan hasil pelatihan PJ

1.3.5 1 SK Kepala tentang kewajiban mengikuti orientasi bagi karyawan baru

2 Kerangka acuan program orientasi dan bukti pelaksanaan kegiatan orientasi Kepala dan
PJ
3 SPO Seminar, pendidikan dan pelatihan Kepala dan
PJ

1.3.6 1 SK Kepala tentang visi, misi, tata nilai, tujuan Kepala

2 SPO Komunikasi visi, misi, tata nilai, tujuan
Bukti-bukti komunikasi visi, misi, tata nilai, tujuan
3 SOP peninjauan ulang visi, misi, tata nilai, tujuan Kepala dan
PJ
4 Kebijakan dan SOP penilaian kinerja Kepala dan
PJ

1.3.7 1 SK pengarahan
SOP Pengarahan
Panduan Pengarahan
Bukti pelaksanaan pengarahan oleh atasan
 2 SK Penilaian kinerja
SOP Penilaian Kinerja
Panduan penilaian kinerja
Bukti penilaian kinerja
3 Struktur organisasi
4 SOP pencatatan dan pelaporan dokumen

1.3.8 1 Rencana Operasional

2 Rencana Operasional dan hasil penilaian kinerja
3 Rencana Operasional dan isi dari rencana operasional

1.3.9 1 Identifikasi pihak-pihak terkait dalam penyelenggaraan pelayanan fasilitas

kesehatan.
Daftar pihak di luar Fasyankes yang terkait dengan pelayanan fasilitas
kesehatan dan peran masing-masing
2 SK Peran Pihak Terkait
3 SPO Komunikasi dengan pihak terkait
Bukti pelaksanaan Komunikasi dengan pihak terkait
4 Hasil evaluasi peran pihak terkait

1.3.10 1 Pedoman mutu Fasyankes

2 Pedoman layanan klinis FKTP Klinik SIliwangi
Panduan layanan poli umum
Panduan layanan poli gigi
Panduan layanan unit farmasi
Panduan layanan poli KIA/KB
3 SOP layanan klinis Minta pokja 2
4 SOP pengendalian dokumen
SOP Pengendali dokumen
5 SK Tata naskah
Tata naskah

1.3.11 1 SK ttg Komunikasi Internal

2 SOP Komunikasi internal
3 Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal
4 Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal
5 Bukti tindak lanjut terhadap rekomendasi hasil komunikasi internal  laporan
audit, foto2 audit

1.3.12 1 SK Kajian dampak kegiatan pelayanan terhadap lingkungan

SOP Kajian dampak kegiatan pelayanan terhadap lingkungan
2 SK tentang penerapan manajemen resiko Minta pokja 4
Panduan manajemen resiko
Hasil pelaksanaan manajemen resiko
Register resiko
3 Register resiko

1.3.13 1 SK monitoring pelaksanaan kegiatan dan program

SOP monitoring pelaksanaan kegiatan dan program
SOP monitoring bulanan
SOP pertemuan rutin bulanan
SOP rapat tinjauan manajemen
Panduan monitoring pelaksanaan kegiatan dan program
2 SK penetapan indikator prioritas untuk monitoring dan menilai kinerja
SOP penetapan indikator prioritas untuk monitoring dan menilai kinerja
3 Bukti tindak lanjut hasil monitoring
4 SOP revisi rencana operasional
1.3.14 1 SK dan SPO tentang penilaian kinerja
2 Bukti pelaksanaan penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
3 SK dan daftar indikator-indikator untuk penilaian kinerja
4 Monitoring dan penilaian kinerja
5 Bukti tindak lanjut penilaian kinerja

1.3.15 1 SK panduan pengelolaan anggaran

Panduan pengelolaan anggaran
2 SK pengelola keuangan
SK uraian tugas pengelola keuangan
3 Panduan penggunaan anggaran
4 Panduan pembukuan keuangan
5 SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan
6 Bukti penilaian kinerja pengelola keuangan  laporan audit internal dan
foto2

1.3.16 1 SK pengelola keuangan

SK uraian tugas pengelola keuangan
2 SK dan uraian tugas pengelola keuangan
3 Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana anggaran, bukti evaluasi
pelaksanaan anggaran
4 Dokumen laporan dan pertanggungjawaban keuangan
5 Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan

1.3.17 1 SK Ketersediaan data dan informasi di FKTP Klinik Siliwangi

2 SK pengelola data dan informasi
SOP pengumpulan, penyimpanan dan retrieving data
Panduan pengelolaan data dan informasi
3 SOP analisis data
4 SOP Pelaporan dan distribusi informasi
5 Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan data dan informasi

1.4 HAK DAN KEWAJIBAN PENGGUNA LAYANAN

1.4.1 1 SK tentang Hak dan Kewajiban Pengguna Layanan
2 Brosur, leaflet, poster tentang hak dan kewajiban
3 SK layanan yang memperhatikan hak dan kewajiban pengguna layanan
SOP pemenuhan hak dan kewajiban pengguna layanan

1.4.2 1 SK aturan perilaku

2 Bukti2 pertemuan yang menyepakati aturan perilaku
Notulen harus mencerminkan visi, misi, tujuan, dan aturan perilaku

1.5 KONTRAK PIHAK KETIGA

1.5.1 1 SK penyelenggaraan kontrak pihak ketiga
SK penetapan pengelola kontrak pihak ketiga
SOP penyelenggaraan kontrak pihak ketiga
Panduan penyelenggaraan kontrak dengan pihak ketiga
2 Dokumen MoU
3 Dokumen MoU

1.5.2 1 Dokumen MoU

Indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak
2 SK evaluasi kinerja pihak ketiga
SOP evaluasi kinerja pihak ketiga
Bukti monitoring evaluasi kinerja pihak ketiga
3 Bukti tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi kinerja pihak ketiga

1.6 PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA

1.6.1 1 SK Pengelola barang
Uraian tugas pengelola barang
2 Daftar inventaris alat medis dan non medis
3 Program pemeliharaan sarana dan prasarana Pengelola
barang
Bukti pelaksanaan pemeliharaan Pengelola
barang
4 Bukti pelaksanaan pemeliharaan Pengelola
barang
5 SK penyimpanan obat Minta pokja 3
SK penyimpanan barang berbahaya
SOP penyimpanan obat
SOP penyimpanan barang berbahaya
6 SK PJ kebersihan PJ
kebersihan
Program kebersihan
7 Bukti pelaksanaan program kebersihan PJ
kebersihan
8 Program kerja pemeliharaan kendaraan PJ
kendaraan
9 Bukti pelaksanaan program kerja pemeliharaan kendaraan PJ
kendaraan
10 Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris