FORMULIR LAPORAN INSIDEN

(INTERNAL)
(RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOKOPI, DILAPORKAN MAXIMAL 2 X 24 JAM)

I. DATA PASIEN
Nama : (Inisial) :
No Rekam Medis : Unit :
Umur 0 - 7 hari 15 sampai 19 tahun
8 - 28 hari 20 - 44 tahun
< 1 tahun 45 - 54 tahun
1 sampai 4 tahun 55 - 59 tahun
5 sampai 9 tahun 60 - 69 tahun
10 sampai 14 tahun ≥ 70 tahun
Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan
Metode Pembiayaan Pasien
Umum Jamkesda/Jamkessos
BPJS Lain-lain

Tanggal Datang ke Puskesmas : ................................ Jam : .........................................

II. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan waktu insiden
Tanggal .............................................. Jam : ........................................
2. Insiden : .................................................................................................
3. Kronologis insiden

4. Jenis Insiden
Kejadian Nyaris Cedera (Near miss) Kejadian Potensial Cedera

Kejadian Tak Diharapkan (adverse event) Kejadian Tak Cedera

N

2 X 24 JAM)

..........................

ian Potensial Cedera

 5. Orang yang pertama melaporkan

Karyawan (Dokter/Perawat/Petugas Lainnya) * Pengunjung

Pasien Lain-lain...............

Keluarga/Pendamping Pasien

6. Insiden terjadi pada :

Pasien

Lain-lain : karyawan/pengunjung/pendamping/keluarga pasien *

7. Insiden menyangkut pasien :

Rawat Jalan Rawat Inap

UGD

Lain-lain : karyawan/pengunjung/pendamping/keluarga pasien *

8. Tempat Insiden

Lokasi Kejadian ......................................................................... (sebutkan)

9. Insiden terjadi pada pasien :

Pelayanan Umum Pelayanan Gigi

Pelayanan Farmasi Pelayanan Laboratorium

Pelayanan Lansia Lain-lain :............................... (sebutkan)

10. Unit terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab .................................................................. (sebutkan)

11. Akibat insiden terhadap pasien

Kematian Cedera reversibel/Cedera sedang

Cedera irreversibel/cedera berat Cedera ringan

Tidak ada cedera

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya

 13. Tindakan dilakukan oleh

Tim, terdiri dari .......................................................... Dokter

Petugas lainnya .......................................................... Perawat/Bidan

* Coret yang tidak perlu

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di unit kerja lain?

Ya Tidak

Apabila "Ya", isi bagian bawah ini :

Kapan dan langkah/tindakan yang sudah diambil pada unit kerja tersebut untuk mencegah
terulangnya kejadian yang sama?

Pembuat Laporan : Penerima Laporan :

Paraf : Paraf :

Tanggal Lapor : Tanggal diterima :

Grading Risiko Kejadian (diisi oleh atasan pelapor)

Biru Hijau Kuning Merah

Mengetahui,

dr. Yudiono Setiawan

NIP 19780401 201101 002