Kedeputian Wilayah REGIONAL VIII - BALIKPAPAN

Kantor Cabang BANJARMASIN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 170407010519P000116

FKTP : GAMBUT(17040701)
170407010519P000116
Kabupaten / Kota :
KAB. BANJAR(0283)

Kepada Yth. TS Dokter : JIWA

Di : RS Islam Banjarmasin

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : FATHURRAHMAN HADY, H Umur : 65 Tahun : 25-Aug-1953

No. Kartu BPJS : 0001431852456 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Unspecified nonorganic psychosis
(F29)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 13 May 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 13-May-2019

Jadwal Praktek : Senin : 16:00 - 18:00

DR. DEDDI REZA ALDIANO
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 10-Aug-2019

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : FATHURRAHMAN HADY, H

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)