CASE BASED DISCUSSION

G3P2A0 Usia 39 Tahun Hamil 40 Minggu dengan Partus Macet

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan
Di Rumah Sakit Umum Daerah RA. Kartini Jepara

Disusun oleh:

Mislisa Ersamayang Putri 30101407242

Pembimbing :
dr. Ariawan Ditya B., Msi. Med., Sp.OG

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2019
 LEMBAR PENGESAHAN
CASE BASED DISCUSSION

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kebidanan dan Penyakit
Kandungan di Rumah Sakit Umum Daerah RA. Kartini Jepara

Nama/ NIM : Mislisa Ersamayang Putri/ 30101407242

Bagian : Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan

Fakultas : Kedokteran UNISSULA

Pembimbing : dr. Ariawan Ditya B., Msi. Med., Sp.OG

Telah diajukan dan disahkan

Jepara, 28 Januari 2019

Pembimbing,

dr. Ariawan Ditya B., Msi. Med., Sp.OG

 I. IDENTITAS PASIEN

 Nama : Ny. Sunarsih

 Jenis Kelamin : Perempuan
 Umur : 39 Tahun
 Alamat : Kuwasen RT 06 RW 02, Jepara
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Pendidikan : SMA
 Tanggal Masuk : 24 Januari 2019
 Nomer CM : 000683353
 Pembiayaan : BPJS

II. DAFTAR MASALAH

No. Masalah Aktif Tanggal No. Masalah Pasif
1 G3P2A0 umur 39 tahun 24-1-2019 1
Hamil 40 minggu
2 Janin I hidup intra uterin 24-1-2019 2
3 Letak kepala, punggung kiri 24-1-2019 3
4 Belum inpartu 24-1-2019 4
5 Ketuban Pecah Dini 1 hari 24-1-2019 5

III. DATA DASAR

1. ANAMNESIS
Keluhan utama : Keluar cairan dari jalan lahir sejak tanggal 23 Januari 2019
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD pada tanggal 24 Januari 2019 rujukan dari Puskesmas
Mlonggo Jepara pada tanggal 24 Desember 2019. Pasien datang dengan keluhan
keluar cairan dari jalan lahir sejak kemarin tanggal 23 Januari 2019. Cairan
berwarna jernih dan cairan keluar merembes sedikit-sedikit sampai sekarang
disertai lendir darah. Pasien juga merasakan perut terasa kenceng-kenceng.
Kenceng-kenceng dirasakan terus menerus dan menjalar hingga pinggang. Pasien
tidak memiliki riwayat asma, riwayat trauma disangkal, riwayat trauma disangkal,
riwayat hipertensi, dan diabetes mellitus disangkal. Pasien tidak pernah menderita
apapun yang mengharuskan dirawat inap. Riwayat penyakit keluarga disangkal.
 Riwayat menstruasi:
• Menarche : 13 tahun
• Siklus Haid : 30 hari
• Lama Haid : 6-8 hari
• HPHT : 15 April 2018
• HPL : 22 Januari 2019
Riwayat menikah : Menikah 1x dan sudah 18 tahun
Riwayat ANC : 4x di Bidan
Riwayat KB : Suntik selama 5 tahun
Riwayat Obstetri :
1. Anak pertama perempuan, BBL 3000 gram, usia 17 tahun, partus spontan di
bidan
2. Anak kedua laki-laki, BBL 4000 gram, usia 8 tahun, partus spontan di RS
3. Hamil ini
Riwayat Penyakit Dahulu:
 Riwayat Asma : (-)
 Hipertensi : (-)
 Diabetes mellitus : (-)
 Penyakit jantung : (-)
Riwayat Penyakit Keluarga:
 Riwayat Asma : (-)
 Hipertensi : (-)
 Diabetes mellitus : (-)
 Penyakit jantung : (-)
Riwayat Sosial ekonomi : Pembiayaan dengan BPJS

2. PEMERIKSAAN FISIK
24 Januari 2019
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda vital :
 TD : 120/80 mmHg
 RR : 20 kali/menit
  HR : 88 kali/menit
 Suhu : 37,40C
 BB : 60 kg
 TB : 159 cm
 BMI : 23,82 kg/cm2

A. Status internus
Kepala : mesosefal
Kulit : turgor kulit cukup
Mata : konjunctiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : discharge (-/-)
Telinga : discharge (-/-)
Mulut : sianosis (-)
Tenggorokan : T1/T1, faring hiperemis (-)
Leher : pembesaran KGB (-/-), massa (-)
Thorax : simetris, retraksi (-)
 Pulmo :
- Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis
- Palpasi : strem fremitus kanan = kiri
- Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
- Auskultasi : SD vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
 Cor :
- Inspeksi : ictus cordis tak tampak
- Palpasi : ictus cordis tidak kuat
- Perkusi :
Batas atas jantung : ICS II lineasternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Kiri jantung : ICS V linea midclavicula sinistra 2 cm
ke arah medial
- Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, regular, murmur (-),
gallop (-)
  Abdomen :
- Inspeksi : bulat, membujur
- Palpasi : bising usus (+), normal
- Perkusi : hepar dan lien sulit dinilai, nyeri tekan (-)
- Auskultasi : timpani, pekak sisi (+), normal, pekak alih (-)
 Ekstremitas:
Ekstremitas Superior Inferior
Edema -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Capillary refill <2” / <2” <2” / <2”

B. Status Obstetri
Tinggi fundus uteri (TFU) : 34 cm
Taksiran Berat Janin : 3565 gram
Leopold
- Leopold I : teraba 1 bagian bundar besar lunak di fundus
- Leopold II : teraba 1 bagian memanjang di kiri
- Leopold III : teraba 1 bagian besar bulat keras di bawah, terfiksir
- Leopold IV : teraba konvergen sudah masuk PAP
HIS : 1-2 x/ 10’/30”
PPV : Cairan Ketuban
DJJ : 137x/mnt
VT : Pembukaan 0 cm (nutup), KK (-), portio tebal, emfisiment 0,
kepala belum turun PAP
UPD : Panggul ginekoid tidak sempit

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
24 Januari 2019 (IGD)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Perempuan
Hemoglobin 11,8 gr% 12-16
Leukosit 4,470 mm 4000-10000
Trombosit 175.000 mm 150000-400000
 Hematokrit 38,0 % 37-43
Golongan Darah A Rh (+)
Waktu 4’.10’’ Menit 2-6
Pembekuan (CT)
Waktu 2’.15” Menit 1-3
Perdarahan (BT)
Protein Urin Negatif

25 Januari 2019 (Ruang Amarilis)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hemoglobin 14,02 Gr% 12-16

Leukosit 18.080 Mm 4000-10000
Trombosit 165.000 Mm 150000-400000
Hematokrit 41,2 % 37-43

IV. DIAGNOSIS
G3P2A0 umur 39 tahun Hamil 40 minggu 2 hari,
Janin I hidup intra uterin,
Letak kepala, punggung kanan, belum masuk pintu atas panggul,
Belum Inpartu,
KPD>24 Jam.

V. SIKAP
Ip. Dx : -
Ip. Tx :
- Infus RL 20 tpm
- Berikan antibiotik Injeksi Anbacim 1 gram/12 jam
- Priming misoprostol ¼ tab SL
- Evaluasi per 6 jam
- Rencana partus pervaginam
Ip Mx : Pengawasan KU, TTV, PPV, HIS, DJJ, Tanda inpartu kala I
Ip Ex :
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang kondisi pasien
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang prognosis kehamilan pasien dan
tindakan yang akan dilakukan serta kemungkinan yang akan terjadi pada pasien
dan janin
 VI. LAPORAN PERSALINAN

Tanggal Tanda Vital HIS DJJ KU dan lain-lain

(Jam)

24-01-2019 TD 130/70 1x10’/15’’ 145 x/m KU baik dan CM

mmHg
(09.20) TFU 32 cm
N 90 x/m
VT 0 cm nutup, KK (-), letak
RR 20 x/m kepala, portio terasa tebal,
efficement 0%, kepala tinggi
T 36,1 (belum masuk PAP)
Celcius

(12.30) Priming misoprostol ¼ tab SL

(14.30) TD 130/70 1x10’/15’’ 150 x/m KU baik dan CM

mmHg
TFU 32 cm
N 90 x/m
VT 0 cm nutup, KK (-), letak
RR 20 x/m kepala, portio terasa tebal,
efficement 0%, kepala tinggi
T 36,1 (belum masuk PAP)
Celcius

(17.00) TD 110/80 2x10’/20’’ 142 x/m KU baik dan CM

mmHg
TFU 32 cm
N 84 x/m
VT 1 cm, KK (-), letak kepala,
RR 20 x/m portio terasa tebal, efficement
25%, kepala mulai turun
T 36,6 (masuk Hodge 1)
Celcius

(18.00) TD 110/80 2x10’/25’’ 143 x/m KU baik dan CM

mmHg
TFU 32 cm
N 84 x/m
VT 1 cm, KK (-), letak kepala,
RR 20 x/m portio terasa tebal, efficement
50%, kepala mulai turun
T 36,6 (masuk Hodge 1)
Celcius

(18.30) Priming misoprostol ¼ tab SL

 (22.30) TD 120/80 2x10’/35’’ 143 x/m KU baik dan CM
mmHg
TFU 32 cm
N 80 x/m
VT 5 cm, KK (-), letak kepala,
RR 20 x/m portio terasa tebal, efficement
75%, kepala turun (masuk
T 36,5 Hodge 2)
Celcius

25-01-2019 TD 120/80 3x10’/35’’ 142 x/m KU baik dan CM

mmHg
(02.30) Pasien mual, muntah, keringat
N 80 x/m dingin dan merasa lemas
RR 20 x/m TFU 32 cm
T 36,5 VT pembukaan lengkap, KK (-),
Celcius letak kepala, portio terasa tebal,
efficement 100%, kepala
turun (masuk Hodge 3+)

(02.30) Pimpin mengejan persalinan kala II

(08.00) Partus macet sehingga dilakukan vakum ekstraksi. Bayi jenis kelamin laki-
laki, lahir hidup dengan BBL 3100, PB 49 cm, LK/LD 34/33, AS 8-9-10,
cacat (-), anus (+)
Inj oksitosin 1 amp 1 IM
Inj oksitosin drip 1 amp iv

(08.30) Plasenta lahir spontan, lengkap, ruptur perineum HD/DL

VII. LAPORAN NIFAS

Tanggal Jam KU & Laktasi Uterus Lochea Vulva Psikologis

(jam) ke TTV (TFU dan
Kontraksi)
25-01-19 1 Baik, CM Belum 2 jari dibawah pusat Rubra Intak Baik
(08.45) TD 120/80 keluar dan kontraksi baik
N 82 x/m
25-01-19 Baik, CM Belum 2 jari dibawah pusat Rubra Intak Baik
(09.00) TD 120/80 keluar dan kontraksi baik
N 80 x/m
25-01-19 Baik, CM Keluar 2 jari dibawah pusat Rubra Intak Baik
(09.15) TD 120/80 dan kontraksi baik
N 80 x/m
25-01-19 Baik, CM Keluar 2 jari dibawah pusat Rubra Intak Baik
(09.30) TD 120/80 dan kontraksi baik
N 80 x/m
25-01-19 1 Baik, CM Keluar 2 jari dibawah pusat Rubra Intak Baik
(09.45) TD 120/80 dan kontraksi
N 82 x/m baik

25-01-19 Baik, CM Keluar 2 jari dibawah pusat Rubra Intak Baik

(10.00) TD 120/80 dan kontraksi
N 80 x/m baik

VIII. LAPORAN CATATAN KEMAJUAN

Tanggal (jam) Diagnosis Sikap

25-01-2019 S: Inf RL 20 tpm

(14.00) BAK (+) BAB (-) Asam mefenamat 500 mg/8 jam
ASI +/+ Amoxilin 500 mg/8 jam
Ranitidine 75 mg/8 jam
O:
KU baik dan CM Monitor
TD 120/80 mmHg KU
N 82 x/m TTV
RR 20 x/m PPV
T 36 Celcius
Status internus DBN
TFU 2 jari dibawah pusat dan
kontraksi kuat
PPV lochea rubra
 A:
P2A0 usia 39 tahun post vacuum
ekstraksi H-0
26-01-2019 S: Inf RL 20 tpm
(08.00) BAK (+) BAB (-) Asam mefenamat 500 mg/8 jam
ASI +/+ Amoxilin 500 mg/8 jam
Ranitidine 75 mg/8 jam
O:
KU baik dan CM Monitor
TD 120/80 mmHg KU
N 88 x/m TTV
RR 20 x/m PPV
T 36,5 Celcius
Status internus DBN
TFU 2 jari dibawah pusat dan
kontraksi kuat
PPV lochea rubra

A:
P2A0 usia 39 tahun post vacuum
ekstraksi H-1